胸主动脉瘤

胸主动脉瘤

【疾病概述】

胸主动脉瘤是指胸部主动脉某处或某段腔径异常扩大，形成瘤状，时胸主动脉最为常见且需行外科治疗的病症。据Carlsson统计，其发病率约占尸体解剖中的2%。其发病率随年龄递增，男性多于女性。

胸主动脉瘤可分为：真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。病因为：动脉粥样硬化、囊性中层坏死、感染（以梅毒感染最为常见）、先天性、创伤等。由于诸多因素的作用，使主动脉壁的弹力组织及平滑肌组织都失去了完整性，在血流压力的长期作用下，主动脉壁逐渐向外扩张、变薄，从而形成主动脉瘤。按形态分：梭形主动脉瘤、囊型主动脉瘤、夹层主动脉瘤。

胸主动脉瘤一旦形成，其直接和范围呈渐进性发展，最终导致动脉瘤壁破裂，大出血导致死亡。Bickerstaff等报道，胸主动脉瘤确诊后的5年存活率为19%，74%的病人死于动脉瘤破裂。

临床表现：其症状主要由瘤体压迫侵蚀周围组织所引起。主动脉瘤压迫气管和支气管时引起呼吸困难和咳嗽，压迫食管引起吞咽困难，压迫喉返神经引起声嘶，压迫颈交感神经节会造成Horner综合征。主动脉瘤压迫胸骨肋软骨产生疼痛。升主动脉根部扩张可能引起主动脉瓣关闭不全、心绞痛甚至心力衰竭。胸主动脉瘤常伴有疼痛，如疼痛突然加剧则预示破裂可能。许多患者可无症状直至瘤体破裂时才发现本病，为突然发病，病死率极高。

临床检查方面：X线检查：主动脉阴影扩大，提示病变的部位、大小及形态，在透视下可以见到动脉瘤的膨胀性搏动。超声心动图检查可以发现升主动脉瘤。CT对腔内血栓更为敏感，并能显示动脉瘤与临近结构。尤其多排CT及其三维重建能够很确切地反映病变的位置和范围。MRI检查在发现血栓和诊断夹层动脉瘤上尤有作用。DSA及主动脉造影对主动脉瘤的诊断和治疗中的指导很有价值。

胸主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内高速、高压血流从主动脉内膜撕裂处进入胸主动脉壁内，使主动脉中膜分裂，并使主动脉外膜扩张而形成的假性动脉瘤。夹层动脉瘤形成后，原主动脉的管腔称为真腔，在主动脉中膜和外膜之间形成的管腔称为假腔，真、假腔之间的主动脉壁内膜结构称为膈膜，沟通真、假腔的部

位为夹层裂口。根据夹层裂口部位和夹层累及的范围，胸主动脉夹层动脉瘤目前主要有两种分型方法。Debakey将该病分为三型:Ⅰ型，夹层裂口位于升主动脉而夹层累及降主动脉；Ⅱ型，夹层裂口位于升主动脉且夹层局限于升主动脉和主动脉弓；Ⅲ型，夹层裂口位于降主动脉且夹层不累及升主动脉和主动脉弓，其中，未累及腹主动脉者称为ⅢA，累及腹主动脉者称为ⅢB。Stanford大学的Daily等将主动脉夹层分为两型：无论夹层裂口位于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型,夹层裂口位于降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。Stanford A型大约相当于DebakeyⅠ型和Ⅱ型，Stanford B型相当于DebakeyⅢ型。近年来，Stanford 分型方法因其简捷和与临床治疗方法关系密切而更为常用。

【治疗程序】

【治疗方案】

（一）胸主动脉瘤

1.一般治疗 由于胸主动脉瘤为器质性病变，内科治疗无效，但由于胸主动脉瘤病人常合并高血压，在未行手术治疗之前或对于不适合手术的病人，应该给

以降血压药物治疗。

2.手术治疗胸主动脉瘤的外科治疗始于20世纪50年代，近年来在手术方法不断改进同时，着重对胸主动脉瘤手术时脑和脊髓神经的保护方面提出了一些有效方法。手术指征包括：

（1）动脉瘤已经破裂或已有明确渗漏者。

（2）升、弓部主动脉瘤直径大于5cm，降主动脉直径超过6cm，动脉瘤迅速增大伴胸痛加剧者，或胸主动脉瘤直径虽然略小，但合并中度以上程度的主动脉瓣返流。

（3）动脉瘤腔内有血栓形成。特别是妨碍重要血管分支灌流，或已有血栓栓塞病史者。

（4）偏向一侧的囊状动脉瘤（容易自发破裂）其本身腔径超过临近正常血管直径2倍以上者。

（5）动脉瘤周边的器官或重要组织严重受压、受侵犯者。

手术治疗根据不同部位及其类型可以分为

（1）升主动脉瘤手术：包括升主动脉瘤切线切除缝合术或补片修复术；升主动脉置换术；升主动脉和主动脉瓣置换术；升主动脉、主动脉瓣置换和冠状动脉开口移植术（Bentall术）。术中应注意：①开胸时尽量避免损伤动脉瘤体。

②辨明所用的人工血管是否需要预凝。③确保冠状动脉血流通畅，人工血管无受压，张力小。

（2）主动脉弓动脉瘤：弓降部动脉瘤采用主动脉弓降部动脉瘤人工血管置换术；全弓部动脉瘤根据病变涉及的范围分别作相应范围的弓部血管置换术；弓部动脉瘤合并降主动脉瘤可采用“象鼻”技术完成弓部主动脉置换，并为下一步择期做降主动脉瘤手术打下基础。术中还应注意：①体外循环管理和心肌保护。

②为保护脑和重要脏器发生缺血性损害，采用深低温条件下手术。③为减轻深低温引起的脑损害，术中使用甲强龙。

（3）降主动脉瘤手术：可行保留部分肋间动脉开口的胸降主动脉血管置换术。术中应预防脊髓缺血性损伤及术后截瘫。

围手术期在术前根据临床检查结果制定手术方案，备足血制品，医用材料，调整血压及心脏功能，改善机体至相对最佳手术耐受状态。术后加强监测及对症

支持治疗。注意循环稳定。密切观察引流量，避免心包心包填塞发生，注意观察神智及肢体活动情况。注意肝肾功能，并作相应处理。术后常规给予光谱抗生素预防感染。

（二）胸主动脉夹层动脉瘤

主动脉夹层动脉瘤的临床表现绝大多数患者发生夹层动脉瘤时突然感觉腹部、胸部或背部刀割样或撕裂样剧烈疼痛，表现烦躁不安，恐惧，焦虑和濒死感觉，且为镇痛药物难以缓解，直到夹层动脉瘤穿破后才自行缓解。胸痛可放射到颈部、臂部，与急性心肌梗死相类似，给予吗啡类药物亦不能减轻疼痛。急性期的患者可出现面色苍白，大汗淋漓、四肢皮肤湿冷，脉搏快弱和呼吸急促等休克现象。腹部疼痛易与急腹症相混淆，但夹层动脉瘤患者很少呈现恶心、呕吐、腹部压痛和腹肌紧张。当夹层剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起有关器官相应的症状和体征。

主动脉壁剥离病变累及升主动脉者可呈现主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音。夹层剥离累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心包时可迅速发生心包填塞，导致猝死。夹层累及主动脉弓部头臂动脉，可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏瘫等。降主动脉的夹层累及肋间动脉可影响脊髓供血引起偏瘫。肾动脉受累则引致肾功能衰竭；髂、股动脉受累则可引致肢体坏死。

影像学检查方面：

X线主动脉夹层动脉瘤累及升主动脉的病例，在胸部X线平片上显示纵隔阴影向右侧增宽，累及降主动脉者则向左侧增宽。主动脉弓成局限性隆起。主动脉壁增厚，致内膜钙化斑与主动脉外缘间距增宽。有时主动脉呈现双腔阴影。有的患者可显示胸腔积液。胸部X线检查显示上述异常者应立即作主动脉造影检查，要求充分显示主动脉全长(从主动脉瓣至腹主动脉分叉处)。夹层动脉瘤的主动脉造影阳性征象有：造影剂在主动脉内分为两个通道且形态不光整，造影剂未能进入主动脉主要分支以及主动脉瓣关闭不全。

超声心动图该检查是目前临床上开展较多的无创性检查，能够显示出瘤体的大小、范围、部位，搏动以及并发症。如合并夹层动脉瘤,超声心动图能显示分离的内膜、假腔、真腔以及附壁血栓。食管超声心电图(TEE)诊断主动脉夹层动脉瘤。