子宫瘢痕妊娠诊断及处理

了子宫内膜腺体。 术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。 另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口
疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组
织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。 术后2~3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后
子宫疤痕妊娠的诊断与处理
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州
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健
院
妇
科
陈
奇
病例
床号：妇科5床
姓名：王X
年龄：35岁
性别: 女
入院日期：2013.11.20
主诉：停经45天，发现剖宫产切口妊娠7天
入院生命体征：
T:36.8℃，P:72次/分，R:18次/分，：120/70
H：167，W：72
现病史：
停经45天，10天前无明显诱因出现少量阴 道流血，量少，色暗红
相关疾病（２）
胎盘粘连、植入 胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表
面，不易自子宫肌壁剥离称为胎盘粘 连
胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表 面，不能自子宫肌壁剥离称为胎盘浅 层植入
胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称为胎盘深 层植入
诊断
病史 临床表现 影像学检查 阴道彩超 三维B 超
临床表现：无特异性
病理学基础
子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子 宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生 长缺陷
滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段 子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理
学基础。6.919.4%有瘢痕缺损。 子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向
家族史： 否认家族遗传病史
初步诊断：
1、剖宫产切口妊娠
2、疤痕子宫
诊疗经过：
11.21 肌注+米非司酮片口服+宫外孕Ⅰ号 方，一周后B超检测下行清宫术，清出绒毛 膜样组织，11.28 查 β 6041
11.30 查 β 1458
术后按清宫术后护理常规护理，患者无并 发症，少量阴道流血
6.919.4%有瘢痕缺损 多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关； 淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。 高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。
瘢痕形成（剖宫产为例）
术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、 肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。
术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。 术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现
12.1 患者出院 嘱1周后复查 血β，直至降 至正常范围，禁止性生活1个月
子宫瘢痕妊娠定义
广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，（如剖 宫产，人工流产子宫内膜炎造成子宫壁缺陷或内异症、 子宫肌瘤手术所致疤痕），在子宫肌层任何部位发育。
狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。
名称的困惑
子宫瘢(疤)痕妊娠； 子宫切口瘢(疤)痕妊娠； 子宫切口妊娠； 子宫峡部妊娠； 瘢(疤)痕子宫妊娠；
临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。 早孕： 停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛 39%少量无痛性阴道出血 16%轻到中度疼痛 9%，少数患者只有腹痛 37%没有症状 可高可低 人工流产或药物流产时大出血。 大出血时的特征
临床表现：无特异性
中孕： 子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； 腹痛、失血性休克。 B超示： 宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处 胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀
辅助检查：
妇科B超：11.19 宫腔下段探及孕囊性回 声，大小3.4×1.1×0.7，一半位于宫腔内， 一半深入前壁瘢痕区肌层，外侧距浆膜层 0.5，内见卵黄囊，宫体部内膜厚1.6
阳性结果： 11.14 β 8441
专科查体 宫体后位，如孕50天大小，形态规则，质软，活动可，无压痛
既往史： 既往体健 7年前剖宫产1胎 曾流产1胎
子宫肌层内浸润生长相关
高危因素
剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫 内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗
子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时 应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。
多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生 及创伤修复而出现缺损
具体诊断标准：Ⅰ级疤痕：子宫前壁下段厚度≥3，子宫下段各 层次回声连续、均匀。Ⅱ级疤痕：子宫前壁下段厚度<3，其回 声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，加压时羊膜囊 无膨出。Ⅲ级疤痕：子宫前壁下段厚度<3，可见局部羊膜囊或 胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。
的B超及模式图
宫颈
子宫壁
滋养层 卵黄囊
胚胎
子宫壁
相关疾病（１）
流产：早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎, 使绒毛血管梗塞,绒毛水肿,滋养细胞缺血、缺氧, 而发生退行性变并致胚胎死亡
胎儿生长受限：胎盘血循环障碍,胎盘功能不全,胎 儿缺氧,故胎儿生长受限、死胎
前置胎盘：①瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良， 使孕卵种植下移;或者因子宫内膜血供不足，为获 得更多血供而致胎盘面积增大 ②妨碍迁移：子宫 疤痕处对特异性伸长不利，而致原来位置较低的胎 盘不易向上迁移
子宫瘢痕妊娠
是一种特殊类型的异位妊娠， 属于剖宫产术远期并发症，医 源性疾病。
子宫瘢痕妊娠有两种形式
外生型： 孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可
能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。 也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入。 内生型： 孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转 归： 孕早期即出现子宫破裂呈高危状态。 胚胎停育、偏低，血流稀疏的低危状态。
再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。 超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。
超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况
应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，诊断子 宫疤痕愈合情况，是预测产前子宫破裂危险性的一种安全、可 靠的方法。将超声检查结果分为子宫疤痕愈合良好(Ⅰ级疤痕) 和子宫疤痕愈合不良(Ⅱ级疤痕及Ⅲ级疤痕)。