消化道穿孔教学查房
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消化道穿孔教学查房
刘青 2015.10.23
由NordriDesign提供 www.nordridesign.com
上消化道穿孔 定义
消化道穿孔是由于不同诱因导致胃 内容物外溢至腹膜腔而引起的化学
性腹膜炎称消化道穿孔。
消化道穿孔的诱因
• 1.最常见的Leabharlann Baidu因是消化性溃疡，是溃疡病患 者最严重的并发症之一，病人的胃穿孔主 要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸 和胃蛋白酶增加，而酸性物质的增加会使 胃部的溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层， 最后穿透胃或十二指肠壁而因诱发胃穿孔。
• 2.酗酒、进食刺激及粗糙性食物
• 3.情绪波动，过度劳累
• 4.服用某些药物（如类固醇，激素，阿司匹 林等）
• 急性穿孔后——胃酸、胆汁、胰液和食 物——腹腔——化学性腹膜炎——化脓性 腹膜炎（6～8小时后）。十二指肠溃疡易 发部位：十二指肠球部，胃溃疡穿孔易发 部位：胃小弯。十二指肠溃疡穿孔远较胃 溃疡穿孔多见，但胃溃疡穿孔一般较十二 指肠穿孔为大。它起病急、病程重、变化 快，常需要紧急处理，治疗不及时就可导 致死亡。
• 1.腹痛
症状：
• 突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常 和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部 或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一 般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛 很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛 或酸痛感觉。
• 2.休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休 克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻 痹，病人可再次出现中毒性休克现象。
• 3.X线可见上腹部有游离气体。此外还有B 超，CT检查也可以帮助疾病。上消化道急 性穿孔期禁忌胃镜检查
消化道穿孔需与以下症状相鉴别：
• 1.上消化道出血：由溃疡病引发的上消化道 出血也较常见，它以呕血和黑粪为主，常 伴有血容量不足的临床表现，也是常见的 急症。
• 2.消化道狭窄：由炎症等引发的消化道狭窄， 它主要有 吞咽困难的症状，严重者不能进 食。
• 1.给予禁食，胃肠减压，以免食物与胃肠分 泌液流入腹腔，不利于穿孔的闭合。
• 2.输液应用抗生素，抗炎治疗，应用奥美拉 唑等抑制胃酸保护胃粘膜的药物，补充水 电解质等支持治疗。
• 3.在未确诊前不可滥用止痛药物，禁食禁水 禁热敷，以免掩盖和加重病情。
• 4.在治疗过程中，要严格观察病人，如果腹 痛明显减轻，腹壁压痛，腹肌紧张开始局 限于上腹部，肠鸣音恢复或有排气，排便， 说明治疗有效果，如果治疗6--8小时候，症 状体征不见好转反而加重，需要立即手术 治疗。
术后并发症的观察：
• 1术后出血：严密观察生命体征变化，腹腔 内出血常表现为失血性休克表现，伴腹胀， 压痛、反跳痛等腹膜刺激症，因此要严密 观察腹部情况
• 4.腹腔引流管的护理
• 腹腔引流管要妥善固定，避免牵拉、受压、 打折。保持其通畅,以利于腹腔渗出液积聚 于盆腔最低位和引流，同时也可减少毒素 的吸收。术后24h 注意观察有无内出血的征 兆，一般术后引流量≤50ml，淡红色，多为 术中冲洗液。每日更换引流袋防止逆行感 染，同时利于观察。
• 5.由于消化道重建改变了正常的解剖生理关 系，饮食要少食多餐，循序渐进。术后72 小时肠蠕动恢复可拔除胃管，当日可少量 饮水。第2 日进全流食50～80ml/次，第3日 进全流食100～150ml/次，腹部手术后的患 者多有肠胀气，避免可导致胃肠胀气的食 物，牛奶中含有较多脂肪和酪蛋白，在胃 肠内不易消化，发酵后可产生气体，使肠 胀气加重，不利于肠蠕动功能的恢复。以 蛋汤、菜汤、藕粉为好。第6 日进半流全量， 术后10～14 天进干饭。2 周后恢复正常饮 食。
• 手术方式一般有：穿孔修补手术，胃大部 分切除手术等， 现在的微创手术年代，采 用腹腔镜微创手术治疗胃十二指肠溃疡穿 孔，病人痛苦少、并发症低、疗效和开腹 手术相当，在确诊的同时完成治疗，避免 因误诊而对病人造成更大的创伤。
术后护理
• 1.根据手术方式及麻醉方式安置体位，固定 好各种管道，防脱落。若为硬膜外麻醉应 平卧4～6h，若为全麻在患者未清醒前应去 枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。 血压平稳后取半卧位，有利于呼吸并防止 膈下脓肿，减轻腹部切口张力有效缓解疼 痛
• 2.密切观察生命体征及神志变化，尤其是血 压及心率的变化。
• 3.胃肠减压护理：保持胃肠减压通畅，减少 胃内的积气、积液，维持胃处于排空状态， 有利于吻合口早日愈合。胃管内有凝血块 或食物堵塞时及时用注射器抽出，生理盐 水10～20ml 反复冲洗胃管致其通畅;密切观 察引流管颜色及性质：记录引流量，胃大 切多在24小时内有陈旧性血液流出，24～ 48小时转为草绿色胃液，做好口腔护理， 做好健康指导。仔细讲解胃管的作用及留 置的时间，取得患者的合作。防止其自行 拔管，防止重复插管给患者造成痛苦和不 良后果。
• 3.消化道激惹：消化道激惹又称肠易激综合 症。指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习 惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的 临床综合征
治疗：
• 一.保守治疗： • （1）一般情况良好，症状及体征较轻的空
腹状态下溃疡穿孔 • （2）穿孔已超过24小时 • （3）胃十二指肠造影证实穿孔已封闭 • （4）无出血及恶变等并发症
• 3.恶心、呕吐
• 约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈， 肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等 症状。
• 4.其他症状：发烧、脉快、白细胞增加等现 象，但一般都在穿孔后数小时出现。
检查
• 1.体格检查：腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹 膜炎症状，肝浊音区缩小或消失。
• 2. 诊断性腹腔穿刺可抽出含胆汁或食物残 渣的脓性液体，诊断结果较为明确。
• 5.老年人由于各器官的功能减退，对有害物 质的刺激反应能力差。所以，发生穿孔时 临床症状不典型，往往在病情较严重时， 患者不一定出现典型的腹膜炎体征，血白 细胞及其中性不一定增高。常给患者本身 产生一定的错觉，导致就诊晚，因此老年 上消化道溃疡穿孔并发症多，死亡率高。
• 二.手术：
• 一旦确诊，大多须立即手术，特别像饱餐 后的穿孔，常合并有弥漫性腹膜炎，需在6 －12小时内进行急诊手术。
刘青 2015.10.23
由NordriDesign提供 www.nordridesign.com
上消化道穿孔 定义
消化道穿孔是由于不同诱因导致胃 内容物外溢至腹膜腔而引起的化学
性腹膜炎称消化道穿孔。
消化道穿孔的诱因
• 1.最常见的Leabharlann Baidu因是消化性溃疡，是溃疡病患 者最严重的并发症之一，病人的胃穿孔主 要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸 和胃蛋白酶增加，而酸性物质的增加会使 胃部的溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层， 最后穿透胃或十二指肠壁而因诱发胃穿孔。
• 2.酗酒、进食刺激及粗糙性食物
• 3.情绪波动，过度劳累
• 4.服用某些药物（如类固醇，激素，阿司匹 林等）
• 急性穿孔后——胃酸、胆汁、胰液和食 物——腹腔——化学性腹膜炎——化脓性 腹膜炎（6～8小时后）。十二指肠溃疡易 发部位：十二指肠球部，胃溃疡穿孔易发 部位：胃小弯。十二指肠溃疡穿孔远较胃 溃疡穿孔多见，但胃溃疡穿孔一般较十二 指肠穿孔为大。它起病急、病程重、变化 快，常需要紧急处理，治疗不及时就可导 致死亡。
• 1.腹痛
症状：
• 突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常 和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部 或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一 般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛 很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛 或酸痛感觉。
• 2.休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休 克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻 痹，病人可再次出现中毒性休克现象。
• 3.X线可见上腹部有游离气体。此外还有B 超，CT检查也可以帮助疾病。上消化道急 性穿孔期禁忌胃镜检查
消化道穿孔需与以下症状相鉴别：
• 1.上消化道出血：由溃疡病引发的上消化道 出血也较常见，它以呕血和黑粪为主，常 伴有血容量不足的临床表现，也是常见的 急症。
• 2.消化道狭窄：由炎症等引发的消化道狭窄， 它主要有 吞咽困难的症状，严重者不能进 食。
• 1.给予禁食，胃肠减压，以免食物与胃肠分 泌液流入腹腔，不利于穿孔的闭合。
• 2.输液应用抗生素，抗炎治疗，应用奥美拉 唑等抑制胃酸保护胃粘膜的药物，补充水 电解质等支持治疗。
• 3.在未确诊前不可滥用止痛药物，禁食禁水 禁热敷，以免掩盖和加重病情。
• 4.在治疗过程中，要严格观察病人，如果腹 痛明显减轻，腹壁压痛，腹肌紧张开始局 限于上腹部，肠鸣音恢复或有排气，排便， 说明治疗有效果，如果治疗6--8小时候，症 状体征不见好转反而加重，需要立即手术 治疗。
术后并发症的观察：
• 1术后出血：严密观察生命体征变化，腹腔 内出血常表现为失血性休克表现，伴腹胀， 压痛、反跳痛等腹膜刺激症，因此要严密 观察腹部情况
• 4.腹腔引流管的护理
• 腹腔引流管要妥善固定，避免牵拉、受压、 打折。保持其通畅,以利于腹腔渗出液积聚 于盆腔最低位和引流，同时也可减少毒素 的吸收。术后24h 注意观察有无内出血的征 兆，一般术后引流量≤50ml，淡红色，多为 术中冲洗液。每日更换引流袋防止逆行感 染，同时利于观察。
• 5.由于消化道重建改变了正常的解剖生理关 系，饮食要少食多餐，循序渐进。术后72 小时肠蠕动恢复可拔除胃管，当日可少量 饮水。第2 日进全流食50～80ml/次，第3日 进全流食100～150ml/次，腹部手术后的患 者多有肠胀气，避免可导致胃肠胀气的食 物，牛奶中含有较多脂肪和酪蛋白，在胃 肠内不易消化，发酵后可产生气体，使肠 胀气加重，不利于肠蠕动功能的恢复。以 蛋汤、菜汤、藕粉为好。第6 日进半流全量， 术后10～14 天进干饭。2 周后恢复正常饮 食。
• 手术方式一般有：穿孔修补手术，胃大部 分切除手术等， 现在的微创手术年代，采 用腹腔镜微创手术治疗胃十二指肠溃疡穿 孔，病人痛苦少、并发症低、疗效和开腹 手术相当，在确诊的同时完成治疗，避免 因误诊而对病人造成更大的创伤。
术后护理
• 1.根据手术方式及麻醉方式安置体位，固定 好各种管道，防脱落。若为硬膜外麻醉应 平卧4～6h，若为全麻在患者未清醒前应去 枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。 血压平稳后取半卧位，有利于呼吸并防止 膈下脓肿，减轻腹部切口张力有效缓解疼 痛
• 2.密切观察生命体征及神志变化，尤其是血 压及心率的变化。
• 3.胃肠减压护理：保持胃肠减压通畅，减少 胃内的积气、积液，维持胃处于排空状态， 有利于吻合口早日愈合。胃管内有凝血块 或食物堵塞时及时用注射器抽出，生理盐 水10～20ml 反复冲洗胃管致其通畅;密切观 察引流管颜色及性质：记录引流量，胃大 切多在24小时内有陈旧性血液流出，24～ 48小时转为草绿色胃液，做好口腔护理， 做好健康指导。仔细讲解胃管的作用及留 置的时间，取得患者的合作。防止其自行 拔管，防止重复插管给患者造成痛苦和不 良后果。
• 3.消化道激惹：消化道激惹又称肠易激综合 症。指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习 惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的 临床综合征
治疗：
• 一.保守治疗： • （1）一般情况良好，症状及体征较轻的空
腹状态下溃疡穿孔 • （2）穿孔已超过24小时 • （3）胃十二指肠造影证实穿孔已封闭 • （4）无出血及恶变等并发症
• 3.恶心、呕吐
• 约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈， 肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等 症状。
• 4.其他症状：发烧、脉快、白细胞增加等现 象，但一般都在穿孔后数小时出现。
检查
• 1.体格检查：腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹 膜炎症状，肝浊音区缩小或消失。
• 2. 诊断性腹腔穿刺可抽出含胆汁或食物残 渣的脓性液体，诊断结果较为明确。
• 5.老年人由于各器官的功能减退，对有害物 质的刺激反应能力差。所以，发生穿孔时 临床症状不典型，往往在病情较严重时， 患者不一定出现典型的腹膜炎体征，血白 细胞及其中性不一定增高。常给患者本身 产生一定的错觉，导致就诊晚，因此老年 上消化道溃疡穿孔并发症多，死亡率高。
• 二.手术：
• 一旦确诊，大多须立即手术，特别像饱餐 后的穿孔，常合并有弥漫性腹膜炎，需在6 －12小时内进行急诊手术。