定植与感染
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中华内科杂志，2007；46（7）：607
宿主因素
中性粒细胞<0.5×109，且持续10d以上
体温>38℃或<36 ℃,且存在以下易感因素
①60d内出现过中性粒细胞减少，且持续10d以
上；②30d内使用过或现正使用强效免疫抑制 剂；③侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病史； ⑤存在移植物抗宿主病；⑥长期使用糖皮质激 素（3周以上）。
Baum GL (1960). N Engl J Med 263:70–73
Systemic Candidiasis
Dissemination from GI tract
IA
吸入
定植
IC
致敏 感染
Hepatosplenic Candidiasis
Systemic Dissemination Candidiasis from
重度定植:≥105cfu/ml CCI诊断域值≥0.4 敏感性100％；特异性100％
Ann Surg 1994;220:751
宿主因素
中性粒细胞<0.5×109，且持续10d以上
体温>38℃或<36 ℃,且存在以下易感因素
①60d内出现过中性粒细胞减少，且持续10d以
上；②30d内使用过或现正使用强效免疫抑制 剂；③侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病史； ⑤存在移植物抗宿主病；⑥长期使用糖皮质激 素（3周以上）。
CI和SCI诊断域值≥0.5 22～38%定植发展为严重IFI，高于域值100％发 展为严重IFI CI敏感性达100％，特异性为69％*
* Ann Surg 1994;220:751 § Intensive Care Med 2003;29:2162
定植强度
矫正定植指数（CCI）＝CI×重度定植的阳性检 测部位数/检测部位总数(除外血培养）
中华内科杂志，2007；46（7）：607
临床 标准
适合以下次要标准；持续发热超 过96h，合理使用抗生素无效。
下呼吸道感染：主要标准：CT出现以下任一征象：光晕征， 新月形空气征，实变区空洞。次要征象：下呼吸道症状： 咳嗽，胸痛，咯血，呼吸困难。
鼻及鼻窦感染：主要标准：影像学提示窦壁或临近部位骨 质破坏。次要标准：上呼吸道症状，鼻溃疡和鼻粘膜结痂 或鼻出血；眶周肿胀；上颌窦压痛；硬腭黑色坏死性损伤 或穿孔
同一菌种念珠菌多处定植是全身播散性念珠菌 病的预警指标，较血培养更敏感。
因此，IFI需多处检测
定植强度
定植指数（CI* )＝同一菌种阳性检测部位数/检测 部位总数(除外血培养） 简化定植指数（SCI §) ＝阳性检测部位数/检测部 位总数（除外血培养）（与血培养同一菌种，发生于真菌
血症前1周内的阳性检测）
较长时间应用广谱抗生素，且短期内不能停药， 已出现胃肠道、呼吸道的念珠菌定植
静脉导管内培养到念珠菌，而血培养阴性，无相 应临床表现，即使静脉导管拔除，也需预防应用 抗真菌药物 某些病程较长的病理情况，例如重症胰腺炎，即 使抗真菌的疗程结束，体内真菌也已被清除，但 在广谱抗菌素应用的同时，也应预防使用抗真菌 药物
脊液发现隐球菌或抗原反应呈阳性 真菌血症 血液真菌培养呈阳性，同时临床症状及体征符 合相关致病菌的感染
中华内科杂志，2007；46（7）：607
临床诊断
至少符合1项宿主因素，且可能感染部位符 合1项主要或2项次要临床标准，1项微生物 学标准
中华内科杂志，2007；46（7）：607
预防治疗
几种临床情况
• 病原菌未能证实的长期发 热 • 粒细胞减少患者的发热 • 鹅口疮，食道炎, 阴道炎 • 不典型的肺部浸润 • 持续严重腹胀伴难以控制 发热 • 原因不明的肝功能衰竭
XIIISHAM Congress，March 1994，Australia
• 脓毒血症或菌血症不典型 的症状 • 干咳或哮喘 • 发热皮疹肌肉酸痛 • 不能解释的长时间低血压 （收缩压<80mmHg且>2h） 并且对扩容复苏无反应 • 不明原因的精神或神志障 碍
微生物学依据
合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包
括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；
支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳 性； 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐 球菌阳性；或发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；
血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）
（ELISA）检测连续2次阳性；真菌细胞壁成分1,3-β-D 葡聚糖（G试验）连续2次阳性；
中枢神经系统感染：主要标准：影像学提示从鼻旁窦、耳 部或椎突蔓延而至的脑膜炎；颅内脓肿或梗死。次要标准： 局灶性神经症状和体征；精神改变；脑膜刺激征；脑脊液 生化学检查和细胞计数异常 中华内科杂志，2007；46（7）：607
微生物学标准
痰液或支气管肺泡灌洗液培养呈真菌或新型隐球菌阳性；鼻 窦抽取液直接镜检或细胞学检查或培养真菌呈阳性；痰液 或支气管肺泡灌洗液镜检或细胞学检查发现曲霉菌或隐球 菌；支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以上的血液标本呈曲 霉菌抗原阳性；血液呈隐球菌抗原阳性；无菌体液中经直 接镜检或细胞学检查发现除隐球菌以外的其他真菌；未留
血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。
区分念珠菌定植和感染
• 发现危险因素，划分需积极治疗的群体
• 定植：从带菌部位（包括口咽部，胃，尿液和气管）检测 到念珠菌，连续2周阳性
– 单一部位。口咽部和胃部同属消化部位
– 多重部位
• 感染：念珠菌血培养阳性；非带菌部位念珠菌培养阳性； 组织学证据；导管相关的念珠菌血症等
院48h内 血培养真菌阳性、血中发现病原菌、血培养4次中2次以上
阳性。
3分：低血压、糖尿病、留置导尿管、应用人工呼吸机＞2d、全 胃肠外营 养、粒细胞减少＜1000/mm3、多次入住ICU、创伤、实体
原发性：吸入为主，主要以支气管树感染
为主，肺实质感染很少见
侵袭性肺念 珠菌病
痰
检出率高，意义不大
继发性：血性途径为主，主要侵犯肺实质 和/或胸膜，是念珠菌肺炎的主体
血
检出率低，有意义
下呼吸道分离出念珠菌的意义
• 25名非粒细胞缺乏的机械通气(> 72 h)患者
• 去世后立即进行肺活检及下呼吸道采样
肺组织活检
念珠菌病
VS.
下呼吸道标本培养
8%（2/25）
念珠菌 40% （10/25）
el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, nonneutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590
预防治疗
特殊人群
器官移植术后患者
风湿病长期服用免疫抑制患者
白血病患者 粒细胞减少或缺乏症患者 艾滋病患者 特殊职业：浴室、下水道从业人员等
The significance of Candida albicans in human sputum
• 念珠菌在健康人群的痰或唾液中的阳性率 为20% • 在接受抗生素的住院病人中的阳性率为 55%
GI tract C. albicans C. tropicalis C. krusei C. glabrata
美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分系统
（分值越高危险性越大）
5分：使用广谱抗生素＞4d、胃肠道手术、中心静脉置管、 入住 ICU≥4d
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
、抗生素治疗4d后体温仍＞38℃、血液系统恶性肿瘤、入
真菌定植与感染的关系
• 对于有高度真菌感染危险的患者，真菌寄植常常预 示其即将发生深部真菌感染
•在没有真菌寄植的病人中，则很少发生真菌感染 •多处同时／多次同一种定植意义大 • 如果患者免疫功能低下，分离出酵母菌更可能发展 为侵袭性真菌感染
可能疑及念珠菌感染的临床迹象
• 对可疑细菌感染抗菌治疗 无效的发热或再次发热
诊断困惑
临床表现缺乏特征性，无特异性诊断指标
继发性真菌感染常被基础疾病和治疗药物 所掩盖
常为混合性感染，且易被细菌感染混淆 病原体通常为体内常居菌，口咽部、痰、 小便、大便内培养到的病原体很难被确定 为致病菌还是定植菌
定植部位数量
大于两个以上非相邻解剖部位的同一菌种定植 是IFI的高危因素，死亡率较真菌血症还高
置尿管的情况下，连续2份尿样培养均呈酵母样菌阳性；未
留置尿管的情况下，尿检见念珠菌管型；血培养呈酵母菌 阳性；肺部异常，与下呼吸道感染的相关标本中无法培养
出任何致病细菌
中华内科杂志，2007；46（7）：607
临床确诊
深部组织感染
在无菌条件下取得的标本，镜下可见或影像学
证据确凿，检获菌丝、球形体或培养阳性；脑
宿主因素
中性粒细胞<0.5×109，且持续10d以上
体温>38℃或<36 ℃,且存在以下易感因素
①60d内出现过中性粒细胞减少，且持续10d以
上；②30d内使用过或现正使用强效免疫抑制 剂；③侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病史； ⑤存在移植物抗宿主病；⑥长期使用糖皮质激 素（3周以上）。
Baum GL (1960). N Engl J Med 263:70–73
Systemic Candidiasis
Dissemination from GI tract
IA
吸入
定植
IC
致敏 感染
Hepatosplenic Candidiasis
Systemic Dissemination Candidiasis from
重度定植:≥105cfu/ml CCI诊断域值≥0.4 敏感性100％；特异性100％
Ann Surg 1994;220:751
宿主因素
中性粒细胞<0.5×109，且持续10d以上
体温>38℃或<36 ℃,且存在以下易感因素
①60d内出现过中性粒细胞减少，且持续10d以
上；②30d内使用过或现正使用强效免疫抑制 剂；③侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病史； ⑤存在移植物抗宿主病；⑥长期使用糖皮质激 素（3周以上）。
CI和SCI诊断域值≥0.5 22～38%定植发展为严重IFI，高于域值100％发 展为严重IFI CI敏感性达100％，特异性为69％*
* Ann Surg 1994;220:751 § Intensive Care Med 2003;29:2162
定植强度
矫正定植指数（CCI）＝CI×重度定植的阳性检 测部位数/检测部位总数(除外血培养）
中华内科杂志，2007；46（7）：607
临床 标准
适合以下次要标准；持续发热超 过96h，合理使用抗生素无效。
下呼吸道感染：主要标准：CT出现以下任一征象：光晕征， 新月形空气征，实变区空洞。次要征象：下呼吸道症状： 咳嗽，胸痛，咯血，呼吸困难。
鼻及鼻窦感染：主要标准：影像学提示窦壁或临近部位骨 质破坏。次要标准：上呼吸道症状，鼻溃疡和鼻粘膜结痂 或鼻出血；眶周肿胀；上颌窦压痛；硬腭黑色坏死性损伤 或穿孔
同一菌种念珠菌多处定植是全身播散性念珠菌 病的预警指标，较血培养更敏感。
因此，IFI需多处检测
定植强度
定植指数（CI* )＝同一菌种阳性检测部位数/检测 部位总数(除外血培养） 简化定植指数（SCI §) ＝阳性检测部位数/检测部 位总数（除外血培养）（与血培养同一菌种，发生于真菌
血症前1周内的阳性检测）
较长时间应用广谱抗生素，且短期内不能停药， 已出现胃肠道、呼吸道的念珠菌定植
静脉导管内培养到念珠菌，而血培养阴性，无相 应临床表现，即使静脉导管拔除，也需预防应用 抗真菌药物 某些病程较长的病理情况，例如重症胰腺炎，即 使抗真菌的疗程结束，体内真菌也已被清除，但 在广谱抗菌素应用的同时，也应预防使用抗真菌 药物
脊液发现隐球菌或抗原反应呈阳性 真菌血症 血液真菌培养呈阳性，同时临床症状及体征符 合相关致病菌的感染
中华内科杂志，2007；46（7）：607
临床诊断
至少符合1项宿主因素，且可能感染部位符 合1项主要或2项次要临床标准，1项微生物 学标准
中华内科杂志，2007；46（7）：607
预防治疗
几种临床情况
• 病原菌未能证实的长期发 热 • 粒细胞减少患者的发热 • 鹅口疮，食道炎, 阴道炎 • 不典型的肺部浸润 • 持续严重腹胀伴难以控制 发热 • 原因不明的肝功能衰竭
XIIISHAM Congress，March 1994，Australia
• 脓毒血症或菌血症不典型 的症状 • 干咳或哮喘 • 发热皮疹肌肉酸痛 • 不能解释的长时间低血压 （收缩压<80mmHg且>2h） 并且对扩容复苏无反应 • 不明原因的精神或神志障 碍
微生物学依据
合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包
括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；
支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳 性； 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐 球菌阳性；或发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；
血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）
（ELISA）检测连续2次阳性；真菌细胞壁成分1,3-β-D 葡聚糖（G试验）连续2次阳性；
中枢神经系统感染：主要标准：影像学提示从鼻旁窦、耳 部或椎突蔓延而至的脑膜炎；颅内脓肿或梗死。次要标准： 局灶性神经症状和体征；精神改变；脑膜刺激征；脑脊液 生化学检查和细胞计数异常 中华内科杂志，2007；46（7）：607
微生物学标准
痰液或支气管肺泡灌洗液培养呈真菌或新型隐球菌阳性；鼻 窦抽取液直接镜检或细胞学检查或培养真菌呈阳性；痰液 或支气管肺泡灌洗液镜检或细胞学检查发现曲霉菌或隐球 菌；支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以上的血液标本呈曲 霉菌抗原阳性；血液呈隐球菌抗原阳性；无菌体液中经直 接镜检或细胞学检查发现除隐球菌以外的其他真菌；未留
血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。
区分念珠菌定植和感染
• 发现危险因素，划分需积极治疗的群体
• 定植：从带菌部位（包括口咽部，胃，尿液和气管）检测 到念珠菌，连续2周阳性
– 单一部位。口咽部和胃部同属消化部位
– 多重部位
• 感染：念珠菌血培养阳性；非带菌部位念珠菌培养阳性； 组织学证据；导管相关的念珠菌血症等
院48h内 血培养真菌阳性、血中发现病原菌、血培养4次中2次以上
阳性。
3分：低血压、糖尿病、留置导尿管、应用人工呼吸机＞2d、全 胃肠外营 养、粒细胞减少＜1000/mm3、多次入住ICU、创伤、实体
原发性：吸入为主，主要以支气管树感染
为主，肺实质感染很少见
侵袭性肺念 珠菌病
痰
检出率高，意义不大
继发性：血性途径为主，主要侵犯肺实质 和/或胸膜，是念珠菌肺炎的主体
血
检出率低，有意义
下呼吸道分离出念珠菌的意义
• 25名非粒细胞缺乏的机械通气(> 72 h)患者
• 去世后立即进行肺活检及下呼吸道采样
肺组织活检
念珠菌病
VS.
下呼吸道标本培养
8%（2/25）
念珠菌 40% （10/25）
el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, nonneutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590
预防治疗
特殊人群
器官移植术后患者
风湿病长期服用免疫抑制患者
白血病患者 粒细胞减少或缺乏症患者 艾滋病患者 特殊职业：浴室、下水道从业人员等
The significance of Candida albicans in human sputum
• 念珠菌在健康人群的痰或唾液中的阳性率 为20% • 在接受抗生素的住院病人中的阳性率为 55%
GI tract C. albicans C. tropicalis C. krusei C. glabrata
美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分系统
（分值越高危险性越大）
5分：使用广谱抗生素＞4d、胃肠道手术、中心静脉置管、 入住 ICU≥4d
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
、抗生素治疗4d后体温仍＞38℃、血液系统恶性肿瘤、入
真菌定植与感染的关系
• 对于有高度真菌感染危险的患者，真菌寄植常常预 示其即将发生深部真菌感染
•在没有真菌寄植的病人中，则很少发生真菌感染 •多处同时／多次同一种定植意义大 • 如果患者免疫功能低下，分离出酵母菌更可能发展 为侵袭性真菌感染
可能疑及念珠菌感染的临床迹象
• 对可疑细菌感染抗菌治疗 无效的发热或再次发热
诊断困惑
临床表现缺乏特征性，无特异性诊断指标
继发性真菌感染常被基础疾病和治疗药物 所掩盖
常为混合性感染，且易被细菌感染混淆 病原体通常为体内常居菌，口咽部、痰、 小便、大便内培养到的病原体很难被确定 为致病菌还是定植菌
定植部位数量
大于两个以上非相邻解剖部位的同一菌种定植 是IFI的高危因素，死亡率较真菌血症还高
置尿管的情况下，连续2份尿样培养均呈酵母样菌阳性；未
留置尿管的情况下，尿检见念珠菌管型；血培养呈酵母菌 阳性；肺部异常，与下呼吸道感染的相关标本中无法培养
出任何致病细菌
中华内科杂志，2007；46（7）：607
临床确诊
深部组织感染
在无菌条件下取得的标本，镜下可见或影像学
证据确凿，检获菌丝、球形体或培养阳性；脑