宫腔镜并发症

三、宫腔镜手术致死并发症-空气栓 塞
• 潜在的 致命的 • 罕见的 灾难的 • 伴有临床症状的发病率为0.03%,但亚临床症状远不止如此
宫腔镜手术中空气栓塞的条件
• 扩张宫颈以及宫腔内的手术操作可损伤静脉血管,为气体 进入提供切入点 • 使用液体膨宫时,镜管与膨宫装置之间有残存气体进入宫 腔前,未开水排气,即可使空气进入宫腔 • 高温组织汽化,产生一部分气体,同时增加子宫腔内压力,促 使气体进入开放的静脉窦 • 膀胱截石位使子宫静脉与右心之间的压力差增大,进一步 促进气体进入血液循环 • 在膨宫压力较高时,气泡可经开放的血窦直接进入血循环 • (故一定不要在流产时做宫腔镜,空气栓塞发病率极高)
手术即刻与围手术期并发症
• • • • • • • • • 脏器损伤（子宫穿孔） TURP综合征 静脉空气栓塞 术中术后出血 感染 宫腔粘连 子宫内膜去除-输卵管绝育术后综合征 电意外损伤 其他并发症
（一）子宫穿孔
• 1.发生率：近10年文献，0.25%-25%不等，平均发生率1.3%。 • 2.发生子宫穿孔的因素： • （1）术者的经验：子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关，多数穿 孔发生在开展的初始阶段，且难处理。 • （2）解剖学部位：多发生在子宫底的角部，子宫峡部容易穿孔的部 位，也是最难切的部位。 • （3）作用电极：最常用的电极以及激光均可发生意外损伤，因为在 狭窄的宫腔内使用，要求定位准确，目前应用的电凝、电切，其高频 电流在组织中产生的热破坏是无法计算的，热传导的距离也难以预料 。如果发生在膀胱、肠管等空腔脏器上，可引起穿孔。 • （4）手术种类：宫腔镜子宫粘连电切术和子宫纵隔切除术教易发生 穿孔。 • （5）既往子宫创伤史：有剖宫产史和子宫内膜去除史者易于发生子 宫穿孔。
• 气体交换障碍，造成低氧血症
低氧血症的治疗1
• • • • 低氧血症的治疗 鼻导管吸氧，流量6L/min 神志不清，面罩给氧 上述治疗无效，PO2在50mmHg以下，气管插管：开始时 间间歇正压呼吸，仍无效，使用呼吸末正压呼吸，以提高 功能残气量。
肺水肿的治疗2
• 除泡剂应用 • 鼻导管吸氧时，75-95%酒精放入滤过瓶内（石灰壶），与 氧气一起吸入，可使肺泡凹陷，促使携氧增加 • 面罩给氧时用20-30%的酒精
动物实验
• 血糖与血钠的变化存在负相关
• 严重的低钠血症可造成动物模型产生相应的临床症状直至 死亡
总结论
• 术中末梢血糖的方法简单快捷，对单极电切来讲，对早期 发现异常血糖升高从而能及时处理TURP综合征有使用价值 。
TURP综合征
☆预见： 症状：淡漠 超声：子宫模糊至消失 ☆预测： 末梢血糖测定：超过 15mmol/L停止手术 治疗： 生命体征监护 低钠血症的治疗 抗心衰的治疗 脑水肿的治疗 纠正电解质及酸碱平衡紊乱
（一）子宫穿孔
• 5.子宫穿孔的预防 • （1.）B超和（或）腹腔镜监护：B超监护时，激 光汽化或电切的高热使其基底肌肉组织受热脱水 ，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在 此处切割，将发生子宫穿孔，术时用腹腔镜观察 子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆膜 起水泡，医师子宫穿孔即将发生。 • （2）宫颈的术前预处理：米索前列醇或海藻棒术 前应用可减少子宫穿孔。 • （3）注意操作问题：视野不清时一定不能通电， 切割子宫内膜时要掌握好深度。
二、可以预见、预测和治疗的致命 并发症——TURP
• • • • • 各种手术的发生频率 宫腔粘连切除术：4.48% 子宫内膜切除术：0.81% 肌瘤切除术：0.75% 息肉切除术：0.38%
二、体液超负荷
• （一）体液超负荷与稀释性低钠血症 • 宫腔镜电切术使用非导电溶液灌流，灌流液过度吸收能造成低钠血症 和低渗透压，进而引起TURP综合征，出现恶心、呕吐和肌肉抽搐、癫 痫发作及昏迷等神经症状。灌流液吸收可是血液稀释，同时灌流液也 有渗透性利尿排钠作用，低钠血症的程度与电切时间、灌流液量和切 除组织有关，如患者出现恶心、呕吐、头晕、烦躁等，血钠较术前降 低15mmol/L,以上时，应提高警惕，一旦发生TURP综合征，应及时诊 断和处理。 • 注意事项： • 1）宫腔压力应控制在100mmhg以下，不能超过平均动脉压水平。 • 2）手术时间尽量不超过1小时。 • 3）避免切除过多的子宫肌层组织。 • 4）准确记录液体出入量，当液体入量超过2000ml时，TURP综合征发 生率显著增加。
补 钠 要 点
• • • • 忌快速、高浓度静脉补钠 低钠血症的急性期，以每小时1-2mEg/L速度补充钠离子即可缓解症状 24小时内血浆渗透压的增高不能超过12mOsm/L 动态监测血电解（每10-20分钟监测1次）和排尿量，通常不必使用高 盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效。 • 一般先给1/3或1/2的量，使细胞外液的渗透压升高，细胞内的水份向 细胞外转移，细胞功能恢复，观察半小时，根据神志、精神状况、血 压、心肺功能及血钠水平，酌情输入剩余的高渗盐水 • 3%盐水时速不能超过50-100ml/h,症状消失后可停止输注。继续予利尿 治疗和输注0.9%生理盐水 • 补钠量能够维持血钠水平在130mEg/L（轻度低钠），超过正常值可发 生脱水鞘综合征导致死亡
TURP综合征---病生理改变
• • • • • 膨宫液的过度吸收导致： ---稀释性低钠血症 ---红细胞在非等渗液中的溶解 ---神经系统紊乱，如抽搐、昏迷等 ---脑水肿、脑疝和死亡
TURP综合征---临床表现
• 稀释性低钠血症、急性高血容量血症
• • • • • • • • ---心率加快，血压增高 ---血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动 ----呼吸困难、肺水肿 ---心律不齐，心率减慢，CVP增高，心衰 ---溶血 ---呼吸更困难，组织产生过多乳酸，代谢性酸中毒 ---心衰恶化：休克，严重的心律失常，死亡 ----神智混乱，昏睡，死亡
宫腔镜手术并发症及防治
亳州市人民医院妇科
前瞻性、多中心研究
• • • • 荷兰75所医院共13，600例，并发症共38例，发生率0.28% 诊断性宫腔镜11，085例，并发症0.13% 手术宫腔镜2，515例，并发症0.95% 8例由受术者引起，30例（79%）由妇科医生所致
前瞻性、多中心研究
• 宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（4.5%），息肉切 除术最低（0.4%） • 宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症 • 诊断宫腔镜的并发症与经验无关 • 手术宫腔镜多发生有经验的医生，均完成特殊手术50例以 上
（一）子宫穿孔
• 4.子宫穿孔的处理：仔细查找穿孔部位，决定处理方案。 • （1）宫底部穿孔：子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出 血少，故可用缩宫素及抗生素，进行观察，流入腹腔的灌 流液可经后穹窿穿刺抽出，一般无严重后果。 • （2）子宫侧壁及峡部穿孔：可能伤及子宫血管，应立即 开腹探查，穿孔处出血可在腹腔镜下用双极电凝止血，破 孔较大者需缝合。 • （3）情况不明者：应行腹腔镜检查，即使全身情况正常 也要做，以观察有否出血及来源。 • （4）术后24h的疼痛应进行全面检查，可疑子宫穿孔时， 均应即使进行腹腔镜检查。
体液超负荷的处理
血钠下降值 （mosm/L) 灌流液出入量差值 （ml) 处理原则 不需处理 严密观察（测血钠， 利尿） 停止手术（动态观 察血钠浓度，补钠， 利尿）
0 ～5
8～10
≤500
≤1000
16～20
＞20
1000～2000
＞2000
ICU（会诊，补 钠，利尿）
临床观察
• 葡萄糖灌流液造成的血糖升高与血钠降低有相关性。 • TCRA及TCRS患者是TURP的相对高危人群，应加强监测。 • TURP综合征如能早期发现并给予及时恰当的处理，预后良 好。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
TURP综合征---治疗
• • • • • • ---生命体征监护 ---低钠血症的治疗 ---抗心衰的治疗 ---肺水肿的治疗 ---脑水肿的治疗 ---纠正电解质及酸碱平衡紊乱
低钠血症的治疗
• ---强力利尿 • ----补钠
强力利尿注意事项
• ---注意剂量,速尿一般每次给10mg,最多不要超过40mg,过量 —血容量不足，可测定血红蛋白含量和尿比重(尿比重过低 ，可发生低血钾，严重者可发生心脏骤停），当然可记尿 量，也可测定中心静脉压决定利尿剂使用量 • ---注意血清电解质，防止低钾
（一）子宫穿孔
• 3.子宫穿孔的识别 一般术时子宫穿孔通过以下诸环节发现。 • （1）一旦发生子宫穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于临床症状，看 到子宫周围有游离液体，或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入 腹腔。 • （2）穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜。 • （3）腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水泡，出血、血肿或穿孔的创面 。 • （4）病人情况突然恶化，血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有 大量游离液体。 • （5）自宫腔挟出肠管：可为卵圆钳自穿孔处进入腹腔挟出，或肠管 自穿孔处疝入宫腔而被卵圆钳挟出。 • （6）腹腔镜监护见腹腔内液体急剧增多。 • （7）腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。 • 尽管有以上提示，有的子宫穿孔仍未能及时处理，而于在术后1-2日出 现急腹症。
纠正糖、电解质平衡
• 纠正高血糖
• 低血钾：大量使用利尿剂，造成低血钾，心律紊乱，故要 测血钾，心电监护 • 低血钙：肌肉抽搐 • 代谢性酸中毒：测PH，静滴4%NAHCO3
预 防
• 圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱。
《皇帝内经》---《素问 四气调补大论》
TURP综合征---预防措施
• 手术时间应尽量控制在1小时以内，最好＜30分钟 ，一旦诊断TURP综合征，应尽快终止手术 • 利尿 • 使用等渗液 • 低压灌流≤100mmHg或者≤平均动脉压 • 测负欠量（严格计算灌流量） • 避免切除过多的肌层组织≤3-4mm • 灌流系统的出水管连接负压吸引，灌流液的差值 达1000-2000ml时可能有轻度低钠血症发生，应尽 快结束手术，＞2000ml可有严重低钠血症及酸中 毒。
二、体液超负荷
• （二）TURP综合征
• 是由于体内吸收大量灌流液而导致恶心、呕吐、头晕和烦 躁、心率减慢、头痛、视物模糊、焦虑不安等严重症状， 如处理不及时，可迅速导致死亡。
膨宫液介质
• 膨胀宫腔 • 降低局部组织的高温高热 • 借助液体流动清除血液和组织碎片
理想的膨宫液的标准
• • • • 无菌、无毒、透明性好 不导电、能维持机体渗透压 易制备、相对便宜 代谢产物少而无害
补
钠
量
• 所需补钠量=(血钠正常值-测得血钠值)X52%X公斤体重 • 52%指人的体液总量占体重的比例
补
• • • •
钠
3%NaCI配制： 10%NaCI 10ml 30ml(含Na：1g/10ml) 0.9%NaCI100ml 100ml(含Na：0.9g/100ml) 混合配制后的3%NaCI组成成份：含Na3.9g/袋，130ml/袋
肺水肿的治疗3
• 关于吗啡 • 心衰和其他原因肺水肿时可采用吗啡，但TURP造成的肺水 肿不宜使用 • 吗啡促使抗利尿激素增加，使排尿减少，加重水中毒，故 一定不要使用吗啡
脑水肿的治疗
• 高浓度渗透性利尿剂---甘露醇
• 血管内液的渗透压高于组织渗透压，水分从脑组织中进入 血管内 • 皮质类固醇激素---强的松龙或地塞米松 • 稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿
急性心衰的治疗
• • • • • • • • • 半坐位 除使用利尿剂外,还要使用洋地黄制剂 原理: 增强心肌收缩力,以增加心输出量,减慢心率 周围血管收缩和肝静脉收缩,减少静脉回流 用量: 西地兰:0.4mg静脉缓慢注射 洋地黄化的制剂：1.0-1.2mg缓慢静脉注射
肺水肿的治疗
• 血液稀释,RBC减少，携氧能力降低
体液超负荷——TURP综合征
• 体液超负荷（指膨宫液吸收﹥1500ml)发生率0.2%，取决 于： • ---水静压 • ---手术时间 • --- 膨宫液的性质
TURP Syndrome 发展史
• 1955年Hagstrom首次命名了TURP综合征
• 描述了典型的临床症状：烦躁不安、恶心呕吐、反应迟钝 ，少尿和肾功能衰竭 • 明确指出其真正的原因是血钠的突然降低