机械通气患者的镇静镇痛

观点
1.ICU患者应实施目标导向的镇静策略，而评估是镇静实施的核心 要素之一，应全程实施。 2.机械通气的患者承受着插管及吸痰的痛苦，需要给予镇痛。根据 应激的严重程度，给予不同阶段的深浅镇静是保证机械通气实施的 必要手段
深镇静
▪ 目标：保护器官。 ▪ 适应人群：处于急性应激期，器官功能不稳定的患者。典型代表：
机械通气患者的镇痛
▪ 由于机械通气是正压通气，因此给予机械通气的患者在选择压力 不同时会造成不同程度的肺损伤。
机械通气患者的镇痛
▪ 疼痛也可导致机械通气患者异常呼吸节律的发生，影响正常的通 气。
机械通气患者的镇痛
▪ 疼痛可导致儿茶酚胺的用量增加，导致机体应激状况的增加。
机械通气患者的镇痛
▪ 疼痛可导致血氧饱和度和组织灌注的下降。
机械通气患者的镇静
▪ 呼吸重症患者的镇静是中、重度ARDS必不可少的治疗环节。 ▪ ARDS治疗流程：中、重度ARDS患者在治疗初期（24~96 h）应
使用深镇静策略。
机械通气患者的镇静
1.降低氧耗，改善组 织缺氧。 2.有效保障小潮气量 通气。 3.人机同步，避免呼 吸机相关肺损伤。 4.有效降低跨肺压。
PEEP
▪ PEEP为10 cmH2O时混合静脉血氧分压（PvO2）接近正常，而心排血量 （CO）和O2输送处于最高值，当PEEP继续升高时，动脉-混合静脉血氧含 量差继续升高而PvO2降低。CO降低体现了低灌注率及组织氧摄取减慢。
▪ 深镇静降低氧耗从而降低患者对PEEP的需求，减少肺损伤。一项 应用咪达唑仑和苯巴比妥后对呼吸机参数影响的研究结果显示， PEEP与镇静镇痛深度之间存在较好的相关性，可作为镇静镇痛时 呼吸系统功能评估的指标之一。因此，当患者出现换气功能障碍， 且PEEP大于低拐点时，通过增加PEEP改善氧供效益显著降低，需 要降低氧耗来维持氧供需平衡。此时深镇静能有一定的治疗效果。
▪ 利：针对ARDS患者，PEEP可纠正低氧血症。针对慢性阻塞性肺 疾病（COPD）患者，可对抗内源性的PEEP。
▪ 弊：PEEP可造成肺泡过度膨胀，增高胸内压，导致颅内压上升、 血压下降、门静脉回流受阻。最终导致消化系统充血、右心后负 荷上升。
呼气末正压
▪ 若是加用等于或略高于低拐点 的压力水平的PEEP（8~12 cmH2O），可显著减少通气/血 流比值分流而不影响血流动力 学。如果继续增加PEEP（大于 15 cmH2O），虽可进一步减 少分流，但影响血流动力学稳 定，并引起呼吸机相关性肺炎。
机械通气患 者的镇静镇 痛
副标题
前言
▪ 镇痛镇静是特指应用药物手段以消除患者痛苦，减轻患者焦虑和 躁动，催眠并诱导患者遗忘的治疗方式。镇痛治疗与镇静治疗并 不等同，镇痛治疗是基础，镇静治疗必须是在充分镇痛的基础之 上帮助患者克服焦虑，提高睡眠质量的进一步治疗，同时还可以 减少或消除患者在重症监护室（ICU）治疗期间的痛苦记忆，降 低谵妄的发生率，减少患者因耗氧量增加而造成的器官代谢负担 的增加
人机严重不协调、重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、严重颅 高压、癫痫持续状态、外科需严格制动、使用肌松药等患者。
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浅镇静
▪ 目标：calm（舒适）、comfortable（冷静）、cooperative （合作）。
▪ 适应人群：处于恢复期，器官功能稳定的患者。典型代表：烦躁 不安、脱机拔管阶段、外科手术过渡等患者。
AECOPD患者的镇静
▪ 可在保证机械通气的条件下有效改善肺泡通气，并降低交感应激 反应与机械通气的损害作用（气压伤）。
ARDS患者镇静的问题
1.改善肺顺应性：改善人机协调、肌紧张问题。 2.降低交感张力。 3.减少机械通气相关肺损伤。 4.避免镇静不良反应。
AECOPD与ARDS患者镇静比较
相同点： 每日多次评估患者的机械通气条件，尽可能及时降低呼吸机条件至 脱机。 每2小时评估相应需要的镇静深度，尽可能实现和保持与机械通气 条件相匹配的镇静深度目标，避免过浅或过度镇静。
不同点： 镇静解决的呼吸生理问题不同。 AECOPD：使患者耐受呼吸机治疗，即保持小气道开放之目的，尽 可能保留自主呼吸、咳嗽反应和纤毛运动。 ARDS：有效抑制自主呼吸（必要时肌松），最小程度保留咳嗽反 应（改善肺顺应性和呼吸机相关肺损伤）。
小结
▪ 更好的镇痛管理应从各个环节进行优化。
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评估流程
评估流程
评估患者状态，是否需要干预。 ↓
去除诱因，非药物干预。 ↓
评估患者基础状态，选择镇静深度。 ↓
选择合适的镇痛镇静药物。 ↓
保持评估，确保患者镇静目标。 镇痛镇静的实施：评估是起点并伴随治疗全过程，选择适合患者的镇静药物可改善治疗。
机械通气患者的镇痛
▪ 疼痛引起的生理学效应可累及全身各个器官。
机械通气患者的镇静
▪ 一项对比深镇静与浅镇静在中、重度ARDS患者中治疗效果的研 究显示，使用肌松药的深镇静组（n=177）28天内病死率23.7%， 无肌松药的浅镇静组28天内病死率为33.3%。对比浅镇静组，使 用肌松药的深镇静组显著提高了患者28天内的生存率
机械通气患者的镇静
呼气末正压通气的双刃剑效应