心脏康复治疗方法学习

近年来，内科医生和心脏病专家们 已改变过去对心肌梗塞患者的标准 处理方法即卧床和明显限制活动， 而着眼于改善功能状态。
三、冠心病的康复
• • • • • • （一）预防性康复问题：三级预防 一级预防：未病防冠——卫生宣教 二级预防：已冠防梗——心内科 三级预防：I 急性期——CCU II恢复期——心内科、康复科 III复原-维持期——家庭门诊、康复部
• 调整自主神经系统功能：有氧训练可降低 交感神经系统兴奋性，缓解小动脉痉挛。 • 降低外周阻力：运动训练时运动的肌肉血 管扩张，毛细血管的密度或数量增加，血 液循环和代谢改善，总外周阻力降低，从 而有利于降低血压，特别是舒张压。 • 降低血容量：运动可以提高尿钙的排泄， 相对降低血容量，从而降低血压。
运动处方
• 目的：改善胰岛素抵抗；改善脂代谢；改 善全身体力和生活质量；预防并发症 • 高情绪运动：交感神经兴奋度高，对胰岛 素的抑制作用较强，促进糖原分解代谢， 餐前进行。 • 低情绪运动：餐后进行。
运动强度
• 中低强度：40~70%VO2max，有氧运动。 • 运动时间：10min以上，30~40min为止。 • 运动时机：餐前：高情绪运动；餐后：低 情绪运动。 • 运动频率：与运动量有关，3~5次/w
• WHO定义：心脏康复是为了保证病人达到 可能最好的体力、精神和社会状况所需要 进行的各种活动的总和，目的是使病人通 过自己的努力能够在社会生活中尽可能地 恢复正常作用，即最大限度地恢复生活和 工作能力
一、冠心病康复的现状
• 美国：制定几个标准康复程序，使一般病 人能在病后2周出院，两三个月后恢复工作。
（三）预防（康复疗法的）并发症
• 严重并发症少见 • 1）肺部出血 • 2）血管内导管、气管套管移位、骨折移位 等 • 3）最严重的并发症是低氧化血症的发生 • 4）气道反应高者可能诱发支气管痉挛 • 5）颅内压升高
（四）全身运动锻炼，心理康复和营
养支持
• 运动锻炼：全身整体的有氧运动 • 心理康复：家庭成员的支持、放松疗法 • 营养支持：多摄入蛋白质、维生素、微量 元素，避免过高碳水化合物饮食和过高热 卡摄入， 以免产生过多二氧化碳，加重通 气负担。
排痰训练
• • • • 体位引流 胸部叩击、震颤 咳嗽训练 理疗
运动训练
• 下肢运动 • 上肢运动 • 呼吸肌训练
糖尿病的康复
临床分型
• 1型糖尿病：胰岛素依赖型，须终身接受胰 岛素治疗。特点是起病急，出现多饮、多 尿、多食和体重减轻（三多一少） • 2型糖尿病：非胰岛素依赖型，中老年多见， 可口服降糖药物。无明显三多一少 • 糖耐量减低： • 妊娠期糖尿病：
2、第二阶段：恢复（门诊）阶段
• 康复时间：一般为病后3个月内 • 治疗目的： • 主要内容：二级梯负荷康复医疗方法
3、第三阶段：社区（家庭）康复阶段
• 康复时间：病后3个月或以上 • 康复目的：改变生活方式，逐步恢复正常 的生活和工作 • 运动处方： 1）处方前先进行心电运动试验： 2）选择运动方式：有氧运动：行走、慢跑、 功率车、太极拳等
主要功能障碍
• 运动能力减退：因糖代谢障碍，致肌力减 退和肌肉萎缩，运动能力减退和疲劳 • 视力障碍：合并白内障、青光眼及视网膜 病变时视力减低，严重者失明。 • 肾功能障碍：慢性肾功能衰竭 • 心血管功能障碍：合并高血压、冠心病等 导致心血管功能减退 • 步行障碍：合并外周血管病变、截肢、和 糖尿病坏疽足。
• 体征：胸廓前后径扩大呈桶状、呼吸变浅、 频率加快辅助呼吸肌活动增加。 • 诊断标准：慢性支气管炎、肺气肿患者肺 功能检查出现气流受限，并且不能完全可 逆。 • 呼气困难为主要的特征
主要功能障碍和康复目标
• • • • • 呼吸困难 反复感染 肌力和耐力下降 心理障碍 康复目标：稳定或延缓肺部疾病引起的病 理生理和精神病理学的改变，改善呼吸功 能和体力活动能力，提高生活质量。
各期康复目标
• Ⅰ期：低水平运动试验阴性，正常步行 100~200m或上下1~2层楼梯而无症状和体 征。运动能力达到2~3METs，可适应家庭 生活，理解危险因素，能处理相关问题。 • Ⅱ期：轻度家务劳动及娱乐活动，运动能 力达到4~6METs，提高生活质量。 • Ⅲ期：控制危险因素，改善或提高体力活 动能力和心血管功能，恢复发病前的生活 和工作。
• 冠心病康复治疗一般分为三个阶段：急性 （住院）阶段、恢复（门诊）阶段和社区 （家庭）康复阶段。有时可省略第二阶段。
1、第一阶段：急性（住院）阶段
• 绝对禁忌症： • 康复时间：一般在心肌梗塞后2~4天及冠状动脉 旁路手术后1 天开始。（3周内） • 主要内容：是早期活动和早期离床，并控制活动 强度在低水平，即大约为1~2代谢当量Mets （1Mets=3.5O2/kg/min)（床边活动：个人生活、 进食、床边大小便、简单的上下肢被动和主动练 习及床边椅坐位等） • 注意事项：任何时候心率都不低于50次/分或高于 是120次/分，同时不应出现任何不适症状。 • 康复程序：
急性期的康复治疗
• 目的：缩短急性心肌梗死（AMI） AMI患者尤 其是无并发症患者的住院期限是急性期AMI患 者康复治疗的重点。 • 强调患者要早期活（earlyambulation），早期 活动的目的是为了防止长期卧床带来的有害后 果。
长期卧床的弊端
• 使病人的各类生理功能受到损害和影响。由于卧 床，使得心排出量减少，体力工作能力降低，出 现直立性低血压及反射性心动过速。还有卧床导 致的血流缓慢和淤滞，易引起病人发生血栓栓塞 的并发症。此外，由于卧床导致肺的引流不畅而 引起肺不张，可产生坠积性肺炎，从而出现院内 感染
康复治疗分期
• Ⅰ期：AMI和ACS住院期康复，包括经皮冠 状动脉腔内成形术(PTCA)，冠心病外科搭 桥手术（CABG） 。3~7天。指征：安静心 率＜110次/分，无心衰、休克等。
• Ⅱ期：出院至病情稳定性完全建立为止， 5~6周。指征：运动能力达到3代谢当量 （METs），家务活动无显著症状和体征。 • Ⅲ期：病情长期稳定状态，2~3个月。
• 自主神经和外周神经障碍：体位性低血压、 排尿障碍、感觉障碍 • 心理障碍 • 日常生活能力和工作能力障碍
康复评定
• 运动能力评定：分级心电运动试验、12分 钟步行或跑步。利于发现潜在心血管疾病、 制定运动强度及运动的危险性。 • 肌力评定： • 糖代谢控制评定 • 其它评定：视力评定、步行能力评定、感 觉神经功能评定等
四、康复治疗的效果
• • • • • • • • • • 减少对位院的需要 改善生命质量 减少呼吸道症状 减少心理恐惧 增强独立性 增加体能，增加日常生活自理能力 增加运动的能力和耐力 增加相关疾病的知识 重新工作的可能 有可能延长存活时间
呼吸训练
• 放松训练：前倾依靠坐位；后倾依靠坐位； 前倾立位 • 缩唇式呼吸：鼻腔吸气，呼气时口缩紧。 • 暗示呼吸训练 • 缓慢呼吸 • 胸廓运动
• 调整内分泌紊乱：降低胰岛素抵抗，调整 血压 • 血管运动中枢适应性改变：运动中血压增 高可作用于大脑皮质下血管运动中枢，重 新调定机体的血压水平，使运动后血压能 够平衡在较低水平。 • 纠正高血压危险因素：运动有助于改善患 者的情绪，从而有利于减轻心血管应激水 平。
运动疗法原则
• 采用中小强度、较长时间、大肌群的运动。不提 倡高强度运动 • 训练强度： 50~70%HRmax或40~60%VO2max • 停止活动后心率在3~5min内恢复正常 • 步行速度110m/min，时间50~80min
2、胸部叩拍、震动
• 叩拍：手掌微屈、机械叩拍器 • 震动：用手紧按胸壁产生震动，使患侧部 位支气管壁上的分泌物向较大支气管移动。 • 叩拍和震动宜在进餐后2 小时进行。 • 疑有肺栓塞、支气管痉挛、出血、疼痛严 重、肿瘤等到疾病禁忌应用。
3、咳嗽训练
有效的咳嗽步骤： • 1）患者坐位或立位，上身略前倾 • 2）缓慢深吸气，屏气几秒钟后张口连咳3声。可 用手按腹部。 • 3）停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。 • 4）连做2~3次，休息和正常呼吸几分钟后再重新 开始。 • 5）如深吸气诱发咳嗽，可试断续分次吸气。
（二）早期诊断
• 心电运动试验——最简便实用，诊断率可 达80% • 动态心电图 • 心脏多普勒超声 • 心脏核素扫描
（三）wk.baidu.com复步骤与要点
• 冠心病康复的目的：是帮助患者在其身体条件许 可的范围内最大限度地恢复生活能力和劳动能力。 • 心脏康复的主要内容是：功能测定、康复治疗 • 心脏功能评估的方法：分级运动试验、动态心电 图监护、放射性同位素（核素）心脏扫描以及超 声心动图检查等，但以分级运动试验最常用。
药物作用
• 硝酸甘油类：扩张血管，降低心肌耗氧量。 可导致体位性低血压 • β受体阻滞剂类：减慢心率和降低心肌收缩 力，降低心肌耗氧量。 • 钙拮抗剂类：降低外周血管阻力和心肌收 缩性。 • 肾素-血管紧张素转换酶抑制剂：抑制血管 紧张度，降低血压和外周血管阻力。副作 用：干咳
高血压
运动疗法机理
注意事项
• • • • • • 运动之前全面检查 注意血糖检测 选择合适的运动和运动处方 运动前充分的准备和放松 注意运动性低血糖 避免在运动前将胰岛素注射到运动肌群， 以免运动肌肉胰岛素吸收加快，诱发低血 糖
• 1型糖尿病患者先实施胰岛素治疗和饮食控 制，之后再实施运动疗法 • 把握好适应症和禁忌症
Ⅱ期康复方案
• 室内散步、医疗体操、作业活动、家务活 动等，活动强度40~50%HRmax. • 活动时避免气喘和疲劳 • 避免上肢超过心脏平面的活动 • 稍有不适立即中止运动
Ⅲ期康复方案
• 有氧训练、循环抗阻训练、柔韧性训练、医疗体 操、作业训练、放松训练、行为治疗、心理治疗 等 • 周运动量700~2000卡（步行10~32Km） • 靶强度：50~80%VO2max；时间：10~60min • 合适运动强度的标志：运动时稍出汗，轻度呼吸 加快，不影响对话 • 合适运动量的标志：运动后次日晨起时感觉舒适， 无持续疲劳感和其它不适。
运动注意事项
• 持之以恒 • 合并冠心病时强度适度降低 • 不要轻易撤除药物治疗
纠正危险因素
• • • • • • • • 改善行为方式：避免过激情绪 降低体重 限制酒精摄入 减少盐的摄入 维持电解质平衡 减少胆固醇和饱和脂肪酸的摄入 避免升压药物 改善胰岛素抵抗
慢性阻塞型肺疾病（COPD）
• 定义：指一组呼吸道病症，包括具有气流阻 塞特征的慢性支气管炎以及合并的肺气肿。 气流受限不完全可逆、呈进行性发展。 • 慢性支气管炎：每年咳嗽、咳痰3个月以上， 连续2年者。 • 肺气肿：肺部终末细支气管远端气腔出现异 常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的 破坏而无明显的肺纤维化
运动疗法适应症和禁忌症
• 适应症：2型糖尿病；糖耐量异常；病情稳 定的1型糖尿病 • 禁忌症：酮症酸中毒；空腹血糖大于 16.8mmol/L；严重糖尿病视网膜病变；严 重糖尿病肾病；严重和未控制心脑血管疾 病；合并急性感染；严重糖尿病足；新近 发生血栓
康复评定
• 心电运动试验：靶强度：最大心率70~80% 或50~80%的最大代谢当量 • 6分钟步行或低水平运动试验：超过安静心 率20~40次/分。 • 超声心动图运动试验 • 行为类型评定：A类：主动、情绪易波动； B类：平和、耐心、被动。
Ⅰ期治疗方案
• 床上活动：各关节活动、呼吸训练、肌力训练（主动 运动——抗阻运动） • 呼吸训练：以腹式呼吸为主。平缓、均匀、不要闭气 • 坐位训练 • 步行训练 • 如厕训练：防止便秘、腹泻 • 上下楼梯训练 • 心理治疗与宣教 • 出院评估与调整治疗方案
（二）保持呼吸道通畅
1、体位引流： • 1）原则是将病变部位放在高位，使引流支气管开 口向下 • 2）年老体弱、严重心脏病、心力衰竭及明显呼吸 困难、紫绀者应禁用。 • 3）有支气管痉挛者，可先吸入支气管扩张剂。 • 4）每天2~3次，总治疗时间30~45分钟，每种体 位维持5~10分钟。早晨引流最为有效。