胎膜早破与感染1

微生物学
• 产妇羊水中微生物（+）、母婴菌血症发病率10% • GBS和大肠杆菌检出率中等（15%、8%）、却是产妇
和新生儿菌血症的主要致病菌
– GBS羊水（+）、母婴菌血症25% – 大肠杆菌羊水（+）、母婴菌血症33%
• 奈瑟菌很少引起羊膜腔感染 • 支原体（仅由支原体引发的羊膜腔感染发生率很低）
• 临床表现，10%～40%无临床症状
阴道分泌物增多、 分泌物特点为灰白色、均匀、稀薄、黏度 低 鱼腥臭味（厌氧菌繁殖同时产生胺类物质） 轻度外阴搔痒或烧灼感 外阴、阴道黏膜、宫颈等无充血等炎症表 现
细菌性阴道病 bacterial vaginosis
• 诊断：下列4项中3项阳性可临床诊断
• 细菌定性培养对诊断意义不大 • BV试剂盒临床广泛应用，意义有待于论
胎膜早破与感染
定义及发病率
• 发生在宫缩开始前任何时间的胎膜破裂 • 足月妊娠5~10%、早产30% • 影响结局的因素
– 皮质类固醇 – 宫缩抑制剂 – 更有效的抗生素 – 实验方法 – 低出生体重儿生存率的显著改善
病因
• 明显的高危因素 • 多因素分析有3个因素与PPROM有关 • 潜在原因
60 50 40 30 20 10 0 不良结局 RDS 羊膜炎
p=0.03
P=0.03
P=0.01
P=0.01 P=0.04
新生儿败血症 新生儿肺炎
抗生素 安慰剂
24~32周PROM大样本抗生素治疗与安慰剂对照(GBS阴性组)
小于25周的胎膜早破
• 潜伏期不等、母体感染率高、胎儿无生存
能力、生存率有限、胎儿的肺发育不良和 肢体压迫畸形 • 绒毛膜羊膜炎发生率为77% • 立即引产是成本效益最佳方案
明显增高的孕妇（具有活跃的蔓延性感染） 高危人群早孕期或晚孕期筛查
– 未婚妊娠、＜25y、多性伴（2月内换）、宫颈糜烂有粘脓性分泌物、 经常冲洗阴道 – – – – – 红霉素500mg、po、qid×7d 阿莫西林500mg、po、tig×7d 阿奇霉素1.0g顿服 阿奇霉素500mg、po、qid×3d 或红霉素250mg、po、qid×14d或红霉素已基琥珀酸酯800mg、 qid×7d或红霉素已基琥珀酸酯400mg、qid×14d
• 对未破水的早产孕妇、注意预防GBS感染
• 羊膜炎与羊水胎粪污染程度有明显相关性 • 对有症状孕妇产前治疗细菌性阴道炎防治羊膜腔感染的效果
尚不明确
• 产前口服甲硝唑不能降低羊膜腔感染 • 广谱抗生素应用防治羊膜炎无明显效果
不足月胎膜早破
• 感染的诊断方法及预测 • 糖皮质激素的应用
– 白细胞增多、白细胞酯酶、C反应蛋白、羊水革兰氏染色 或培养、生物物理评分、羊水过少 – 可降低RDS、但比胎膜未破者差 – 可降低新生儿死亡率、减少心室内出血 – ＜30~32的胎儿、无绒毛膜羊膜炎时适用
• 沙眼衣原体
– 不明确
– 人支原体常和其他致病菌共同存在、对抗生素不敏感 – 解脲支原体在感染组和非感染组检出率均高达50%、不明确
• BV（与羊膜腔感染关系密切）
253例PPROM胎盘病理
急性炎症43.4% 血管损伤20.4% 炎症+血管损伤20.4% 正常13.2% 其他2.5%
孕期越早、炎症比例越高、尤其26周前胎膜早破、炎症发生率最高
辅助检查
• 血、尿常规检查 • 羊水检测（收集后应排掉前5~7ml羊水）
– 必要时做血、尿细菌培养+药敏
• 每48小时进行一次生物物理评分可预测感染
– Vintzeleos报道52例高评分（≥8），只有6%发生了感染 – 16例低评分（＜7）15例（94%）诊断为感染
– 未离心羊水细菌检测数达到102~103/ml、与感染诊断有 明显相关性 – 羊水中白细胞酯酶活性的检测 – 羊水中葡萄糖浓度检测 • ＜5mg/dl、细菌培养阳性率90%、可作为羊膜腔感染诊断依据 • ＞20mg/dl、细菌培养阳性率20% • 14~15mg/dl中间值时、细菌培养阳性率30~50%
证 • 不强调筛查但初次产检应行分泌物检查
1、均匀、稀薄、白色分泌物，常黏附于阴道 壁 2、阴道pH值﹥4.5(4.7～5.7,5.0～5.5) 3、胺试验阳性（10%氯化钾） 4、线索细胞阳性（﹥20%）
细菌性阴道病 bacterial vaginosis
• 治疗：首选抗厌氧菌药物 • 口服用药：
• 若＞12~18h、预防GBS
胎膜早破治疗总结
• ＜24周
• 25~32周
– 引产还是期待疗法、依据孕龄和病人的愿望 – 抗生素治疗GBS – 期待疗法、预防GBS、皮质类固醇 – 应用抗生素（氨苄青霉素+红霉素、阿奇霉素）或替代疗法 – 应用宫缩抑制剂48h – 期待疗法还是引产 – 预防GBS
– 早产病史 – 吸烟 – 出血 – 宫颈机能不全 – 羊水过多
– 胎膜张力的整体下降、胎膜的局部缺损、AF中胶原蛋 白减少、胶原蛋白结构改变、子宫激惹、细胞凋亡、 胶原蛋白降解、胎膜过度伸展等
感染与胎膜早破
• 亚临床感染可能是病因 • 宫颈、阴道微生物产生蛋白水解酶，使胎
膜强度降低或感染，内毒素释放因子，刺 激前列腺素增加，引起宫缩，导致胎膜早 破。
胎膜早破的结局
• 临产
– 足月 – 未足月 （孕龄与潜伏期超过3天的比例呈负相关）
• 80~90%于24小时内临产
• 并发症（＜37周）
– 感染
增加3倍
• 57~83%＞24h、15~26%＞72h、19~41%＞7天 • 潜伏期＞3d、25~32w33%、33~34w16%、35~36w4.5% • 羊膜炎3~31%、子宫内膜炎0~29% • 患有绒毛膜羊膜炎的新生儿病死率增加4倍、呼吸窘迫、败血症和颅内出血
胎膜早破、早产与下生殖道菌群
• 解脲支原体感染与不良妊娠结局无相关性 • 沙眼衣原体感染与不良妊娠结局相关 • • • • • •
– 一个亚群可能是真正危险因素（血清抗衣原体IgM阳性） – 沙眼衣原体培养阳性同时抗衣原体IgM阳性、早产或胎膜早破的危 险性显著增加
B组链球菌感染（GBS） 滴虫性阴道炎 细菌性阴道病与胎膜早破、早产相关 未治疗的肾盂肾炎有24%的早产危险性 无症状性菌尿有60%的低出生体重率及90%的早产率 未治疗的下生殖道淋球菌感染与早产相关
• 推荐治疗方案
细菌性阴道病 bacterial vaginosis
• 1955年Garterial与Duke首次发现 • 围生期最常见的阴道病 • 检出率5%~40%，
与羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产、产后子宫内膜炎 等关系密切（McGregor，1993），新生儿感染和黄疸 高发（樊尚荣，1997） 美国报道10%~32%（1993年） 北大医院6.8%（1997） 北京妇产医院17.6%（612例,2005） 北京医院11.5%~18.7%(766例,2006)
1、甲硝唑：400mg bid、tid/7d，2g 顿服 200mg tid、Q6h/7d 2、克林霉素：300mg tid/7d 3、阿奇霉素：0.25g bid,0.5g Qd/3d 0.5g 首日,0.25g 2～5日/5d
• 局部用药:甲硝唑泡腾片:200mg,Qd/7 ～ 10d,
• 生态治疗：乳酸菌活性胶囊,600万活性单位
细菌性阴道病 bacterial vaginosis
• 系阴道菌群紊乱所致，
以乳酸杆菌为主的需氧菌减少其他细菌大 量繁殖，主要有加德纳菌、类杆菌、肠球 菌、肠链球菌、弯曲弧菌、紫单胞菌等厌 氧菌以及人型支原体等，其中以厌氧菌居 多（可增加100～1000倍） • 菌群变化的原因不清
细菌性阴道病 bacterial vaginosis
• 治疗（可降低新生儿早发型GBS败血症）
• 青霉素G、首次500u、再250u/4h、至分娩 • 氨苄青霉素、首次2g、1g/4h、至分娩 • 青霉素过敏选用大环内酯类
围产期沙眼衣原体感染
• 孕妇宫颈衣原体感染率为2~37% • 主要引起新生儿的感染60~70% • 孕期引起PROM、早产、低体重儿、羊膜炎主要为IgM滴定度 •
（p=0.06） • 剖宫产率、产后感染率、新生儿存活率无显著差异
• 期待
– 每日NST或生物物理评分 – 预防应用抗生素 – 做GBS培养、如（+）则应用青霉素48h、停药后重新培养
足月胎膜早破
• 引产时间
– 12~24h内引产 – 28%＜12h、28%12~24h、8%约24h（美国） – 第二天早晨引产、潜伏期＜24h（英国） – ＞24h引产增加感染几率
2%克林霉素软膏:5g,QN/7d
1200万活性单位,阴道填塞/7d,10d,治愈率86%(北京妇产,2005)
羊膜腔感染
• 发生率4~10%、90%发生在分娩期 • 宫腔内细菌感染可能是新生儿不良后果的
重要原因（脑瘫和RDS） • 亚临床感染可导致早产、胎膜早破
妊娠期间宫腔感染的标记物
• 标本来源
25~32周的胎膜早破
• 可先期待疗法、未临产GBS培养 • 广谱抗生素应用7天
• 临产后GBS预防治疗 • 宫缩抑制剂
• 氨苄青霉素+大环内酯类（阿奇霉素）
33~36周的胎膜早破
• 引产还是期待、两种不同的观点
– 引产益处 • 分娩时间短（p＜0.001）、住院时间短（p＜0.001）、羊膜炎少 – 另一方面 • 未改善围产期死亡率、可导致感染或增加剖宫产的风险
• 破水时间的长短及阴道检查对羊膜炎发生率的影响
– 随着潜伏期的延长、羊膜炎的发生率未增加 – 进行过阴道检查的、潜伏期缩短、感染率增加、羊水培养 阳性率增加、不足月胎膜早破应避免阴道检查直到临产
抗生素的应用
• 有选择的在不足月胎膜早破患者中应用广谱抗生
素
– 可明显减少RDS、NEC、羊膜炎、新生儿败血症、新 生儿肺炎
羊膜腔感染的预防
• 异常产程的早期诊断和早期处理
• 对足月PROM、使用催产素或前列腺素制剂催产 • 对PPPOM、使用广谱抗生素7d预防感染
• 潜在减少羊膜腔感染和子宫内膜感染 • 羊膜腔感染是产程延长并发症之一
• 产程中预防性应用抗生素可预防新生儿出生前GBS感染
• 氨苄青霉素、羟氨苄青霉素+大环内酯类（阿奇霉素）联合应用
• 4.0~6.3%（正常为0.5~1.0%） • 见于10~40%的新生儿 • 孕周越早、发病率越高、尤其在23周前发生胎膜早破同时合并羊水过少时
（100%）
– 胎盘早剥的发生率增加
– RDS
– 肺发育不良
羊膜腔感染的诊断
• 缺乏特异性和敏感性 • 临床标准
– 母体发热85~99%、胎心率增快37~82%、母体心 率增快19~37%、宫体压痛13~16%、羊水异味 9~22% – 发热、血白细胞增高、胎膜早破最常见的临床指标 – 母体及胎儿心率增快差异较大 – 羊水异味出现率低、但诊断意义较大
B组链球菌
• 产科重要的致病原之一、可致尿路感染、羊膜炎、伤口感染、产 • •
时产后败血症、PROM、早产、垂直传播率较高 20%无症状寄居、肛门直肠及阴道同时取材培养增加阳性率（阴 道外口检出率最高、宫颈检出率最低）、选择性液性培养基 高危因素
– 早产、羊膜腔感染、产时发热（T＞39.7℃）、破水时间＞12~18h、患 GBS菌尿症、分娩过GBS新生儿 – – – – – 首选水溶性青霉素G、氨苄青霉素、三代头孢或大环内酯类（阿奇霉素） 产前治疗GBS菌尿（尿菌落记数＞105/ml均需治疗） 3Hale Waihona Puke Baidu~37周筛查、（+）产前治疗至转阴 高危人群产时预防性治疗 推荐方案
羊水
早产病人
短链有机酸 低糖 白细胞记数增高 细菌呈革兰氏染色 高G-CSF 高TNF-α 高IL-6 BV 高G-CSF 高TNF-α 高IL-1 高IL-6 高IL-8 高FN（胎儿粘连蛋白） 高G-CSF 高IL-6 高TNF-α 高CRP
无症状
宫颈/阴道
高IL-6 BV
高IL-6
高FN、铁蛋白升高 高G-CSF 铁蛋白升高
血清
404例羊膜腔感染病人羊水病原体检 测结果
• 微生物
– – – – – – – – – –
病原体数目（%）
59（14.6） 33（8.2） 22（5.4） 99（24.5） 38（9.4） 119（29.4） 14（3.4） 22（5.4） 123（30.4） 190（47.0）
B组链球菌 大肠杆菌 肠球菌 阴道加氏菌 消化链球菌 双路类杆菌 脆弱拟杆菌 福瑟菌属 人支原体 解脲支原体