颈椎损伤

（图：创伤骨科学P343 图6-44）
II度骨折：II度骨折影像学检查显示明显的成角和移位畸 形，Levine 等将Effendi骨折分类为II度骨折一部分，有很轻微的平 移或无平移却严重成角畸形的骨折归纳为IIA型骨折。
IIA型骨折：IIA型的骨折相对典型的II型骨折有不同的损 伤机制和不同的治疗要求，影像学检查显示II型和IIA型 骨折都是不稳定的。
III型骨折：III度损伤同时有非常严重的成角和平移畸形， 同时合并单侧或者双侧的C2-3小关节脱位。
Francis 颈椎稳定性评分
1级：平移＜3.5mm 成角＜11° 2级：平移＜3.5mm 成角＞11° 3级：平移＞3.5mm 成角＜11° 4级：平移＞3.5mm 成角＞11° 5级：椎间盘韧带完全撕裂
颈椎损伤
清华大学第一附属医院 刘明礼
发病人群
青年、壮年、运动、工作、交通意外伤害多 见， 60-70岁老年人本身有骨质疏松、椎 管狭窄，轻微量力就可造成颈椎损伤
上颈椎损伤
上颈椎定义和特点：
环椎（寰椎）：第一节颈椎，没有椎体 枢椎：第二节颈椎，有齿突

上颈椎的X线检查和诊断：
1.颈椎侧位片：首选、必照
无移位、轻度移位—颈托制动、Halo氏架外固定 明显移位—颅骨牵引复位后Halo氏架外固定 经牵引或外固定失效的II型齿状突骨折—齿状突螺丝钉内固定
4、枢椎骨折
I、II型创伤性枢椎滑脱—颈托、Halo氏架外 固定 IIa、III型—后路切开复位C2—C3固定融合 术
下颈椎损伤
下颈椎定义和特点：
颈3-颈7为下颈椎的范畴 由椎体、椎弓根、横突、椎板、关节突、棘突、 椎动脉孔、侧块构成 下颈椎的侧块为外伤手术内固定提供了一个安全 的选择方案
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L2 L3 L4 L5
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大腿前中部 股骨内髁 内踝 足背第3跖趾关节
足跟外侧 腘窝中点 坐骨结节 肛门周围
S1 S2 S3 S4、5
5、反射功能检查
上肢：肱二头肌（C5） 肱桡肌（C6） 肱三头肌（C7） 下肢：膝反射（L4） 腱反射（S1） 骶神经反射：尿道球海棉体反射 肛门反射
Halo氏架外固定技术方法
1、颅钉定位：两侧眉弓外⅓、眉弓上1cm、双耳尖上1cm平 行安放，斜对角的乳突区，共4个针点 2、臵钉前闭上双眼，以免术后影响闭眼 3、装支架时使双眼平视，不能仰头、也不能低头 4、支具背心固定可靠 不能松懈 5、术后24-48h重新拧紧固定钉（注意力量） 6、注意钉松动、钉道感染、支架压疮，眉弓上方的针孔会 产生影响容貌的斑痕，对年轻的病人应该特别交代 7、根据骨折的复位情况和照片决定固定时间，2-4月，随 时调节
诊疗关键
早期诊断——尽可能快速做出正确、全面的诊断 适当制动——在检查、治疗的初期恰当制动避免 加重，保留或恢复脊髓功能，尽早应用药物和手 术方法抢救脊髓和神经功能 稳定椎体——对骨折、脱位的椎体采取终结性的 治疗方案
首诊和急救
1、生命指标的评价：有否意识丧失 2、神经系统检查：颈椎片、颈椎CT、颈椎MRI 3、仔细检查是否合并胸腹部损伤 4、有脊髓损伤者必须做MRI检查，如不能做MRI，转送病 人去外院 5、有脊髓损伤不全瘫痪，伤后8h内甲强龙方案，加强吸 氧，保护脊髓 6、有骨折脱位伴神经损伤——急诊手术固定减压 7、脊髓损伤完全瘫痪、截瘫——择期手术 8、颈椎损伤时要注意检查，排除胸、腰椎损伤
一般颈椎侧位片上颈椎不清晰，把球管对准C1-C2投照更准确 观片重点内容： ①颈前软组织宽度：若变宽，必有损伤—C4以上3～6mm、C6以下 10～15mm ②前椎板线—寰枢椎和C3前柱的光滑曲线：无损伤时偏离＜2mm ③Wackenheim’s线 ④寰齿间距（ADI）：正常成人≤3mm 关节面相互平行 ⑤脊髓前间距：成人＞13mm

脊髓损伤功能评定标准
Frankel分级：等级法，侧重于损伤初期神经损 伤的评定，缺点是比较粗糙 Bralken分级：感觉和“运动功能”的交叉分级 方法，感觉0-7分、运动0-5分，缺点是比较复杂 ASIA标准：美国脊髓神经损伤协会标准，比较通 用
ASIA标准
A：完全性损伤。骶段（S4-S5）无任何运动及感觉 功能保留 B：不完全性损伤。在神经平面以下包括骶段（S4、5） 存在感觉功能，但无任何运动功能 C：不完全损伤，在神经平面以下有运动功能保留， 一半以上的关键肌肌力小于3级 D：不完全性损伤，在神经平面以下有运动功能保 留，至少一半的关键肌肌力大于或等于3级 E：正常。感觉和运动功能正常
齿状突骨折
1）枢椎骨折占颈椎骨折27%
齿状突骨折占枢椎骨折47% 枢椎骨折时高度注意是否有齿状突骨折
2）齿状突骨折的分型：
I型： 齿状突腰部以上骨折。由韧带撕脱引起 II型： 齿状突腰部骨折。容易漏诊，不易愈合。需CT ＋矢状面、冠状面重建才能显示 III型：经枢椎椎体骨折
创伤性枢椎前脱位—绞刑骨折
2.上颈椎开口位片 观片重点内容： ①寰枕关节及寰枢关节相互平衡 ②齿状突在环椎侧块的中心 ③寰椎侧块的外缘与枢椎椎体外缘 平滑延续 ④齿状突纵轴与枢椎椎体横轴垂直 3、上位颈椎牵引拍片： 危险 非专科医生不可做 4、屈伸动力位拍片： 危险 用CT取代
用CT取代
CT的检查和诊断
诊断不明确时、需要辨别类型时，做此检查 扫描层厚度≤2mm才能不漏掉齿状突骨折和寰枕关节、寰 枢关节脱位，并且要做图像重建
Hangman骨折
1）占枢椎骨折第二位（38%） 颈椎侧位X光可诊断 2）创伤性枢椎前脱位的分型 I型： 无移位骨折，轴向量力引起（稳定性） II型： 轻度移位，轴向+屈曲量力引起（不稳定） III型：移位加重，伴C2-3脱位（非常不稳定）

I型骨折：包括所有的无移位骨折以及侧位X线示无成角和移 位小于3mm的骨折，作者对这类无神经损伤、神智完全清醒的 病人在医生的严密观察下行屈伸动力位片检查,发现I型都是 稳定的，无额外的移位发生 。在屈曲状态，伸展状态下骨 折有不同程度的复位。
2、运动功能检查（两侧共100分）
10对关键肌 C5—屈肘肌（肱二头肌、肱肌） C6—伸腕肌（桡侧伸腕长、短肌） C7—伸肘肌（肱三头肌） C8—中指屈指肌（固有指屈肌） T1—小指外屈肌 L2—屈髋肌（髂腰肌） L3—伸膝肌（股四头肌） L4—踝背伸肌（胫前肌） L5—踇长伸肌 S1—踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌） 另一个重要的肌肉功能是肛门括约肌的收缩功能
三种常见类型的详细分型
1、压缩屈曲型（低头时头顶部向下暴力）分5型
I型:椎体上缘中度楔形变 II型:椎体中度楔形变，后部 韧带完整、稳定 III型:椎体骨折无移位 IV型:向椎管内移位<3mm V型:三柱骨折严重移位、不稳定
治疗
2、牵拉屈曲型（低头时头枕部向前上暴力）分4型
Ⅰ度为棘突张开，关节突 脱位＜25%； Ⅱ度为单侧关节突脱位， 椎体前滑移25%-50%； Ⅲ度为双侧侧关节突脱位， 椎体前滑移＞50%； Ⅳ度为椎体滑移＞100%。





前柱破坏 2分 后柱破坏 2分 相邻椎体矢状面成角大 于11度 2分 相邻椎体矢状面移位大 于3.5mm 2分 椎间隙狭窄 1分 神经根损伤 2分 脊髓损伤 2分
脊髓损伤的诊断
1、脊髓损伤类型
脊髓休克：伤后24h内损伤平面以下运动、反射、感觉全 部消失 不完全性脊髓损伤：24h后出现骶神经反射（男病人可测 试尿道球海绵体反射；女病人可测试肛门反射）肛周感觉 恢复 完全性脊髓损伤：24h后损伤平面以下运动、感觉反射仍 然无任何恢复，下肢病理性反射出现（踝阵挛出现）
寰枢椎脱位
A型：旋转不稳定型:
开口位X光片：齿状突和环椎侧块间距＞2mm 最佳诊断方法：CT寰枢椎薄层扫描
B型: 前后直向不稳定。
横韧带已断裂属不稳定性损伤
儿童环齿间距＞5mm
可确诊寰椎横韧带损伤 成人环齿间距＞3mm
成属不稳定损伤
C型: 寰枢椎上下直向不稳。由纵向牵引力造
图：创伤骨科学P320 寰枢椎旋转不稳定
手术治疗的方法
1、枕颈部损伤：
稳定骨折—Halo氏架 不稳定骨折—枕骨-C2内固定+融合
2、寰椎骨折、寰枢椎脱位：
稳定骨折—颈托制动 移位明显但经颅骨牵引能够复位的—Halo氏架外固定 寰枢椎旋转不稳定—牵引治疗 寰枢直向不稳定—寰枢融合+内固定 寰枢上下直向不稳—枕颈融合+内固定
3、齿状突骨折
身体两侧各28个关键点，共112分 两钟感觉：针刺感觉、轻触觉 三个等级评分：0分=缺失，1分=障碍（减退或过敏），2分=正常

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C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8
枕骨粗隆 锁骨上窝 肩锁关节顶部 肘前窝外侧面 拇指 中指 小指
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T1 肘前窝的尺侧面 T2 腋窝 T4 乳头水平 T6 剑突水平 T12 腹股沟韧带中部 T10 脐水平 T3、5、7、8、9、11 本肋间
3、肌肉的肌力分级
0级 1级 2级 3级 4级 5级 NT：

完全瘫痪 可触及或可见肌收缩 在无地心引力下进行全关节范围的主动活动 对抗地心引力进行全关节范围的主动活动 在中度抗阻力下进行全关节范围的主动活动 可完全抗阻力下进行全关节范围的正常活动 某种特殊情况，如昏迷等无法检查
4、感觉功能检查（损伤节段水平定位表现）
1、前脊髓综合征：损伤水平以下运动、痛温觉完全丧失 深触觉、位臵觉、振动觉保留 2、后脊髓综合征: 本体振动觉丧失 运动、感觉功能不受影响 3、脊髓半切综合征（Brown-Sequard） 损伤平面以下：同侧肢体完全性上运动神经元瘫痪—痉挛性瘫痪 反射亢进、病理反射、深感觉丧失 对侧肢体痛觉、温觉丧失或过敏 4、中央脊髓损伤综合征 四肢瘫痪程度不一样，上肢比下肢重，手部最严重 呈集团性瘫痪，可一侧上肢瘫，也有两下肢正常
3、压缩伸展型（仰头时额顶部向后下受力）分5型
I型：1个椎弓骨折，无移位 II型：2个或多个椎板骨折 III型：双侧椎弓骨折，无移位 IV型：双侧椎弓骨折，部分移位 V型：双侧椎弓骨折，完全移位 I、II 型非手术治疗 III-—V 型需手术治疗 -
颈椎稳定性的评价

稳定性判定指标： 总计13 分 总分≥5分：不稳定
MRI的检查和诊断
适用于诊断有无脊髓损伤和韧带损伤。 T2加权像可显示韧带断裂、蛛网膜下血肿、椎体前血肿
上颈椎可发生如下损伤：
枕骨髁骨折 颈枕脱位 寰椎骨折 寰枢椎脱位 齿状突骨折 少见 占5% 少见
寰椎骨折 （哨兵骨折
43%合并枢椎骨折）
I型：关节外横突骨折（稳定型） II型：后弓骨折（稳定型） III型：侧块骨折（不稳定型） IV型：前弓骨折（不稳定型） V型：爆裂骨折 Jefferson骨折 寰椎分为四块（最严重型）

矢 状 位 位 移
矢 状 位 旋 转
枢椎椎体骨折分型
I型：过伸型损伤，椎体下缘撕脱骨折（稳 定性） II型：椎体水平剪切骨折 III型：椎体爆裂骨折 IV型：矢状位劈裂骨折（非常不稳定）

上颈椎损伤的治疗原则
1、抢救脊髓功能
甲强龙方案：伤后8h内，无可的松禁忌
15min内按30mg/kg的剂量一次推注 间隔45min后按5.4mg/kg.h的剂量持续静点23h 为预防消化道出血，输甲氰咪胍等类药物 为预防感染，输抗生素 纳洛酮、654-2也可改善脊髓功能
影像诊断
X线检查：正位、侧位、开口位、平片 侧位必须包含C1-C7看颈椎整体形态和稳定性 MRI检查：凡有脊髓损伤者必须查—看脊髓，椎间 盘损伤情况 CT检查：常与MRI联合检查—看骨折类型，程度
下颈椎骨折分类
按受伤时头所处的位臵及所受暴力方向命名分为6型：
1.压缩屈曲型 2.牵拉屈曲型 3.压缩伸展型 4.垂直压缩型 5.牵拉伸展型 6.侧方屈曲型
2、稳定脊柱
首先确定上颈椎是属稳定性还是不稳定性 稳定性：颈托、颅骨牵引 Halo氏架外固定至骨折愈合，约需2-4月 不稳定性：经颅骨牵引复位 改Halo氏架外固定 经颅骨牵引不源自文库复位 手术复位减压植骨固定+Halo氏架外固定
3、解除脊髓和神经根压迫 因骨折块移位、椎间盘移位、椎体的滑脱压迫脊髓、 神经根，并力争通过手术减压、复位、固定、植骨融合， 哪怕能解救1-2个神经根也对病人有很大帮助，要积极 争取。

Frankel标准
A：损伤平面以下深浅感觉完全消失 B：损伤平面以下深浅感觉完全消失，仅存某些骶 区感觉 C：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用 功能存在 D：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走 E：深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好，可有 病理反射

不完全脊髓损伤分类和特点