第一章肺系第二节咳嗽

3、治疗： 《景岳全书· 咳嗽》指出：“外感之邪多 有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。 内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼 清以润之”，提出外感咳嗽宜“辛温” 发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴’’ 为主的治疗原则，丰富了辨证论治的内 容。
三、讨论范围
上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、 肺炎、慢性咽炎等。
内伤咳嗽
二、治疗原则

外感咳嗽 — 应祛邪利肺
内伤咳嗽 — 标实为主者，治以祛邪止咳； 本虚为主者，治以扶正补虚， 并按本虚标实的主次酌情兼顾。 注意：咳嗽是人体祛邪外出的一种病理表现，决不能单纯 见咳止咳（保护作用与破坏作用）。
三、证治分类
外感咳嗽 咳 嗽 内伤咳嗽
风寒袭肺证 风热犯肺证 风燥伤肺证(温燥证) 附 凉燥证
以咳嗽为主要表现的一类疾病。
【病因病机】
一、

病因
咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳 嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑 功能失调，内邪干肺。 1．外感六淫 2．内邪干肺
如何认识“咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺”？ “咳嗽不止于肺”是指咳嗽的发生既有肺脏自病所致，病变在肺，宣降功 能失常，但是，还要认识到其他脏腑的病变也可引起咳嗽，正如《素问· 咳论》 所说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”比如，饮食不当，劳倦过度，损 伤脾运，饮食精微不归正化，聚湿生痰，上干于肺，以致肺失宣肃，肺气上 逆而咳；脾虚气弱，土不生金，肺虚无力宣降，亦可引起咳嗽。情志不遂， 郁怒伤肝，肝失条达，气郁化火，气火循经上逆侮肺，使肺失宣降而咳嗽。 “亦不离乎肺”是指其他脏腑病变必须涉及于肺，才能使肺之宣降失常，
【诊查要点】



一、 诊断依据
临床表现：咳嗽、咯痰。
应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表
证，判断外感和内伤。

外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。
内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。
二、病证鉴别

1．咳嗽特点的鉴别 包括时间、节律、性质、声音以及加重 的有关因素。

5.金沸草散前胡、荆芥、姜半夏、赤芍、细辛、炙甘草、旋覆花、 各6g，加姜枣水煎服。用治外感风寒之咳嗽痰多气急。
6.黄芩、栝楼壳、鱼腥草各10g。水煎服，一日三次。适用于痰 热咳嗽。
推荐中成药

羚贝止咳糖浆：清肺化痰，主治外感风热咳嗽，
每次10ml，每日3次。

止嗽化痰颗粒：清肺化痰止咳，主治痰热犯肺咳 嗽，每次3，每日3次。 川贝枇杷膏：润肺化痰，主治痰湿咳嗽，每次 10ml，每日3次。

1、证
内伤咳嗽
（一）、痰湿蕴肺
1、证候：
（主） 咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰 腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多， 进甘甜油腻食物加重， （兼） （舌脉） 胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大 便时溏， 舌苔白腻，脉象濡滑。 脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气
2、证机概要： 燥湿化痰，理气止咳 3、治 法： 4、代 表 方： 二陈平胃散（《太平惠民和剂局方》）、

4、代 表 方： 桑杏汤（《温病条辨》）加减。
桑叶10 豆鼓10 杏仁6 象贝10 南沙参15 梨皮10 山栀10 加减：若津伤较甚者配麦冬、玉竹；热重酌加石膏、知母； 痰中挟血配白茅根清热止血。
附：凉燥证
候： （主）干咳少痰或无痰， （兼）咽干鼻燥，兼有恶寒发热， 头痛无汗， （舌脉）舌苔薄白而干。 2.证机概要： 燥证与风寒并见 3、治 法： 疏风散寒,润燥止咳 4、代表 方： 杏苏散加减药用苏叶、杏仁、前胡、 紫菀、款冬花、百部、甘草。 加减：恶寒甚、无汗加荆芥、防风。
痰湿蕴肺证 痰热郁肺证 肝火犯肺证 肺阴亏耗证
外感咳嗽 （一）、风寒袭肺证 1、证 候： （主）咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，
（兼）常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，
或见恶寒发热，无汗等表证， （舌脉）舌苔薄白，脉浮或浮紧。 2、证机概要： 风寒袭肺，肺气失宣 3、治 法： 疏风散寒，宣肺止咳 4、代 表 方： 三拗汤（《太平惠民和剂局方》）、 止嗽散（《医学心悟》）加减。麻黄10 杏仁10 荆芥10



单方验方
1.宁嗽散 桑白皮、紫苏各9g,细辛3g，五味子、橘皮、半夏各6g， 茯苓、苦杏仁、枳壳、桔梗、甘草各10g，为“诸嗽通用之方”。


2.久咳痰嗽方 莱菔子、炒苦杏仁各等分，蒸饼丸如麻子大，每 服三、五丸，时时咽津。适用于痰壅气逆之咳嗽。
3.百部煎百部、生地黄、生姜、百合、麦冬各10-15g。适用于阴 虚久咳之证。 4.珍珠层粉60g，青黛少许，麻油调服，分8次服，1日2次，用于 咳嗽气急。

2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：
清热肃肺，豁痰止咳
清金化痰汤（《统旨方》）加减。 桑白皮10 黄芩10 山栀10 知母10 贝母10 瓜蒌10
桔梗6 麦冬10 橘红10 茯苓15 甘草6
（三）、肝火犯肺证

1、证 候：
（主）上气咳逆阵作，常感痰滞咽喉而咯之难出， 量少质黏，或如絮条, （兼）咳时面赤，胸胁胀痛，咳时引痛，
（三）、风燥伤肺证 （主）

干咳，连声作呛，无痰或痰少而黏， 不易咯出， 或痰中带有血丝,
1、证
候：
（兼）
喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，
初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，
（舌脉） 舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，
脉浮数或小数。

2、证机概要： 风燥伤肺，肺失清润 3、治 法： 疏风清肺，润燥止咳
桔梗6 甘草6 陈皮10 百部10 紫菀10
加减：痰多加半夏；咳甚加紫苏、款冬花；恶寒重加细辛。
（二）、风热犯肺证

1、证
候： （主）咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，
咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出， （兼）常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚， 或见恶风，身热等表证 （舌脉）舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
二、调护
1. 外感咳嗽，如发热等全身症状明显者，应 适当休息。 2. 内伤咳嗽多呈慢性反复发作，尤其应当注 意起居饮食的调护，可据病情适当选食梨、 莱菔子、山药、百合、荸荠(bì qi)、枇杷等。 注意劳逸结合。

【结语】

临床特征：咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，以咳嗽、咯痰 为主 要临床特征。 病 因：病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺， 有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有 肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。 病 机：邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。 病位及涉及脏腑：病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。 辨证及治则、治法：辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实， 治当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补 虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意 治脾、治肝、治肾等整体治疗。
二、病机（以示意图表示）

外感

寒 热 燥
肺卫不强 （口鼻皮毛）
肺气上逆 祛邪外达
冲激声门
暴咳
气 上 不 犯 干 布 津 情志 肝火 火（热） 内伤 酒食 脾湿 痰 饮（寒） 肺脾两虚 久病、体虚 肺肾两虚
迁 兼 延 挟 反 复
迁 延 不 愈 阴虚 阳虚 气虚 久 咳
症状可随情绪波动而增减，
（舌脉）舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

2、证机概要： 肝郁化火，上逆侮肺 清肺泻肝，顺气降火 3、治 法： 4、代 表 方： 加减泻白散（《医学发明》）合黛蛤散（《验方》）。

桑白皮10 地骨皮10 知母10 黄芩10 甘草6 桔梗6 青皮6 陈皮6 青黛10 蛤壳10


2、证机概要： 风热犯肺，肺失清肃。 疏风清热，宣肺止咳。 3、治 法： 4、代 表 方： 桑菊饮（《温病条辨》）加减。

桑叶10 菊花10 薄荷6 连翘10 桔梗6 杏仁10 甘草6 芦根15 前胡10 牛蒡子10 肺热内盛加黄芩、知母；咽痛、声哑配射干、赤芍； 热伤肺津，咽燥口干，舌质红，酌加南沙参、天花粉； 如见鼻衄则加白茅根、藕节。
第二节
咳嗽
概述
一、定义

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯 吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。
二、文献摘要

1、病位及病因病机：
《素问· 宣明五气论》“五气所病……肺为咳”，
《素问· 咳论》 “皮毛先受邪气，邪气以从其合也”， “五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。” 五脏六腑之咳 “皆聚于胃，关于肺”。

【辨证论治】
一、辨证要点
1.辨外感、内伤
外感咳嗽 内伤咳嗽 慢 长 咳嗽伴脏腑内伤证 虚实夹杂 调理脏腑，忌辛散
起病 病程 证候 特点 虚实 治法
急 短
ห้องสมุดไป่ตู้
咳嗽伴肺卫表证
实 疏邪宣肺，忌收敛
2．辨证候虚实 外感咳嗽 一般均属邪实 以风寒、风热、风燥为主 多为虚实夹杂，本虚标实 痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚 肺阴亏耗则属正虚、或虚中夹实
【预防调护】一、预防 1.提高肌体卫外功能，增强皮毛腠理适应气候变化的 能力；积极预防上呼吸道感染，防止病原体的进一步 蔓延。体虚易感冒者—常服玉屏风散。 2.改善环境卫生，消除烟尘和有害气体的危害，加强 劳动保护。吸烟者戒烟。锻炼身体，增强体质，提高 抗病能力。 3.注意起居有节，劳逸结合，保持室内空气清新。 4.忌食辛辣、香燥、肥甘厚味及寒凉之品。保持心情 舒畅，避免性情急噪、郁怒化火伤肺。发病后注意休 息，清淡饮食。多饮水，以利排痰。 5.内伤咳嗽，缓解期作长疗程的持续治疗，重点补益 脾肾，取“缓则治其本”之义，补虚固本，以图根治。

2、分类：

明· 张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、 内伤两大类，《景岳全书· 咳嗽》篇指出： “咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其 要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。 以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二 证?一日外感，一曰内伤而尽之矣。……但于 二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。

三、

病因病机小结
（一）、病位及涉及脏腑 咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。 （二）、病机关键 邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽 。 （三）、病性及病理演变 1、外感咳嗽 属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。 2、内伤咳嗽 多属邪实与正虚并见，多由脏腑功能失调，内邪上干 于肺所致。 3. 外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病，互为因果。 （四）、转归预后
发生咳嗽。若其他脏腑病变未影响及肺，也不致发咳嗽。
清代医家陈修园《医学三字经· 咳嗽》指出：“然肺为气之主，诸气上逆干 肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”概括说明了“五脏六腑 皆令人咳”与肺的病变的关系，对临床治疗具有实际指导作用。由其他脏腑 病变所致咳嗽，要重视整体疗法的运用，注重调治相关腑腑，如治脾、治肝、 治肾、治大肠等，但同时也要结合治肺，两方面兼顾，才能取得较好的效果。

三子养亲汤（《魏氏医通》）加减。 半夏10 茯苓15 陈皮6 甘草6 苍术10 厚朴10 苏子10 白芥子10 莱菔子10
（二）、痰热郁肺证

1、证 候：
（主）咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，
痰多质黏 厚或稠黄，咯吐不爽， 或有热腥味，或咯血痰， （兼）胸胁胀满，咳时引痛，面赤， 或有身热，口干而黏，欲饮水， （舌脉）舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。 痰热壅肺，肺失肃降
2．咳痰特点的鉴别 包括痰的色、质、量、味等。

3. 咳嗽与咳喘
咳嗽 ：仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证。 咳喘
：咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳
致喘，临床以咳喘并作为特点。
4. 哮病 喘证 肺胀 肺痨 肺癌
咳嗽证
三、相关检查
外感咳嗽，常见于上呼吸道感染、急性支气管 炎、肺炎等， 慢性咳嗽，常见于慢性支气管炎、肺结核、肺 心病、肺癌等。 可结合病史、病情、体检作相关检查，如血常 规、血沉、痰培养、胸部x线透视或摄胸片，以资 协助诊断。
（四）、肺阴亏耗证


（主） 干咳，咳声短促，痰少黏白， 1、证 候： 或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑， （兼）口干咽燥, 或午后潮热, 颧红， 盗汗,日渐消瘦，神 疲， （舌脉）舌质红少苔，脉细数。 2、证机概要： 肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降 3、治 法： 滋阴润肺，化痰止咳 4、代 表 方： 沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。 沙参15 麦冬15 花粉10 玉竹10 百合10 桑叶10 扁豆10 甘草6 川贝母10 杏仁10 桑白皮10 地骨皮10