第四章影响药物效应的因素

第四章影响药物效应的因素

药物在机体内产生的药理作用和效应是药物和机体相互作用的结果．受药物和机体的多种因素影响。药物因素主要有药物剂型、剂量和给药途径、合并用药与药物相互作用。机体因素主要有年龄、性别、种族、遗传变异、心理、生理和病理因素。这螋因素往往会引起小同个体或是对药物的吸收、分布和消除发生变异导致药物在作用部位的浓度界同，表观为药物代谢动力学差异(ph…oki………on)：或是虽然药物浓度相同，但反应性不同，表现为药物效应动力学差异(ph…∞0”……on)。这两方面的变异，均能引起药物反应个体差异(·nc…士Ⅵdud…n)。药物反应的个体差异，在绝大多数情况下H是“量”的不同．即药物产生的作用大小或是作用时间长短不同但药物作用性质褴有改变，仍是同一种反应。但有时药物作用出现“质”的羞异．产生了不同性质的反应。扯临床用药时，应熟悉各种因素对药物作用的影响，根据个体的情况．选择合适的药物和剂量，做到用药个体化。

一、药物制剂和给药途径

第一节药物因素

药物町制成多种剂型，采用不同的途径给药，如供口服给药的有片剂、胶囊、口服液；供注射用的有水刺、乳剂、油剂；还有拉翩释放速度的拄释剂。同一药物由于剂型不同、采用的给药途径不同．所引起的药物效应也会不同。通常注射药物比u服吸收快、到达作用部位的时间快．因而起效快．作用显著。注射捌中的水溶性制剂比油溶液和混悬剂吸收快、起效时间短。口服制剂中的溶液剂此片剂、腔囊容易吸收。控释制剂是一种町以控制药物缓慢、恒速或非恒速释放的制剂．其作用更为持久和温和。

药物的制备工艺和原辅料的不同．也可能显著影响药物的吸收和生物利用度．如不同药厂生产的相同剂量的地高辛(dlz…)片，口服后的血浆药物浓度可相差7倍(参见第二章囝2 14)，20l【】g的微晶螺内酯0p…0hcl…)胶囊的疗效可相当于100r峙普通晶型螺内酯．

有的药物采用不同给药选径肘，还会产生不同的作用和用遗，如硫酸镁(斜s…snl‰)内服可以导泻和利胆．注射则引起止痉、镇静和颅内压降低。

二、药物相互作用

两种或两种以上药物同时或先后序贯应用时，药物之间的相互影响和干扰．可改变药物的体内过程(吸收、分布、代谢和排泄)＆机体对药物的反应性，从而使药物的药理效应或毒性发生变化。

药物相互作用(d九lE in,erection)主要表现在两个方面，一是不影响药物在体维中的浓度但改变药理作用，表现为药物效应动力学的相互作用。如B 一肾上腺素受体阻断药通过竞争同一受体捕抗g,-肾上腺素受体激动药的作用。氟烷(h山th蛳日使B受体敏感性增强故手术时用氟烷静脉麻醉窖易引起心律失常。单胺氧化酶抑制药则通过抑制去甲肾上腺素fn0乃d心nalin曲失活，提高肾上腺素能神经末梢去甲肾上腺素的贮存量，因而增强那些通过促进去甲肾上腺素释放而发挥作用的药物的效应，如麻黄碱(ephcdnne)或酪胺f…mi。。、．二是通过影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，改变药物在作用部位的浓度而影响药物作用．表现为药物代谢动力学的相互作用。如抑制胃排空的药物阿托品或阿片粪麻醉药可延缓台并应用时药物的吸收。血浆蛋白结合率高的药物可被同时应用的另一血浆蛋白结合率高的药物所置换，导致被置换药物的分布加快、作用部

位药物浓度增高，毒性反应或临床效应增强。能抑制肾小管分泌的药物如Pi磺舒(probenecid)，可抑制青霉素分泌而延长其效应．也抑制其他药物如扰病毒药齐多夫定(zidovudine，AZT)等的分泌。

药物相互作用对于那些药效曲线陡直或治疗指数低的药物．如抗凝药、抗心律先常药、抗癫痫药、锂和抗肿瘤药、免疫抻制药，可能具有重要的临床意义。

一、年龄

第二节机体因素

年龄对药物作用的影响主蟹表现在：①新生儿和老年人体内药物代谢和肾脏排泄功能不全．大部分药物在新生儿和老年人中都会有更强烈、更持久的作用；②药物效应靶点的敏感性发生改变；③老年人的特殊生理因素(如心血管反射减弱)和病理因素(如体温过低)：④机体组成发生变化。在老年人中，脂肪在机体中所占比例增大，导致药物分布容积发生相应的改变；⑤老年人常需服用更多的药物．发生药物相互作用的可能性相应增加。

新生儿体内的药物结合代谢能力的相对缺乏会导致严重的后果，例如：胆虹索与白蛋白结合的位点被药物置换后引起核黄疸。由氯霉索引起“灰婴”综台征是由于肝脏的结合代谢能力低下导致氯霉素在组织中蓄积而产生报高的药物旅度所致。

肝微粒体酶活性随着年龄的增长而缓慢降低，同时，由于脂肪在机体内的构成比例髓着年龄增长而增加，脂溶性药物的分布容积会增加．导致一些药物的半衰期随着年龄的增长而延长．如抗焦虑药地酉泮。

经体表面积标准化以后，新生儿肾小球滤过率和’肾小管最大分泌率均仅为成人的20％故主要经肾清除的药物在新生儿中的h。比成人长。足月产新生儿的肾功能在一周内达到成年人水平，早产儿的肾功能升高缓慢。因而，庆大霉素在早产新生儿体内自一长达18小时或更九．足月产新生儿约为6小时，成人仅为1叫小时。

肾功能从大约20岁开始缓慢减弱，到50岁和75岁时分别降低约25％和50％n肾小球滤过能力的衰退引起药物经肾脏清除速率相应降低。

老年人药物作用靶点的敏感性升高或降羝引起反应性发生相应改变．如苯二氮革类(b一0dj非eplnes)药物在老年^中更易引起精神错乱。降压药物在老年人中因心血管反射减弱常引起体位性低血压。

二、性别

女性体重一般轻于男性，在使用治疗指数低的药物时，为维持相同效应，女性可能需要较小剂量。女性较男性有较高比例的脂肪和较低比例的水也可影响药物的分布和作用。妊娠妇女除了维持妊娠的药物以外．其他药物的应用均应审慎．因为进入母体内的药物均能进入胎儿体内，凡能对母体产生即使是很轻微不良反应的药物都可能影响胚胎或胎儿的发育。在分娩过程中对母体使用的药物也可能对新生儿产生持久的作用，因为新生儿不仅体内对药物的代谢和排泄的功能不全．而且凼切断和母体的循环联系而不能利用母体内消陈药物的机制。

三、遗传因素

遗传是药物代谢和效应的决定因素。遗传在药物代谢中的决定性作用是因发现同卵腰生于和异卵双生于对药物代谢的显著差异而被证实的．异卵双生子中安替比林(ar|一bpynne)和香豆素(㈨n)半衰期的变异程度比同卵双生子高争22倍。