异位妊娠

异位妊娠

正常妊娠时，孕卵着床于子宫体部内膜。当孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠(ectopic pregnanc y)，习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。严格而言，称异位妊娠比宫外孕更为确切和科学，因宫颈妊娠、宫角妊娠等实际上属于子宫的一部分，若称宫外孕不甚确切，而称异位妊娠则更为符合。异位妊娠包括输卵管妊娠(tubal pregnancy)、卵巢妊娠(ovarian pregnancy)、腹腔妊娠(abdominal pregnancy)、宫颈妊娠(cerv ical pregnancy)及子宫残角妊娠(pregnancy in rudimentary horn)等（图）。【发病率】

近年来国内外报告异位妊娠的发病率正在成倍的增加，现约占妊娠总数的1~2%。

【病因】

一、盆腔感染与性传播性疾病为输卵管妊娠的常见病因。炎症后，输卵管

粘膜破坏,纤毛受损，病变部位管壁粘连、纤维化和疤痕形成，使管腔狭窄，肌肉蠕动能力降低，影响孕卵在输卵管中的正常运送。输卵管周围的炎性粘连，造成管腔扭曲，使孕卵的运行受到影响，伞端粘连还会影响捕捉孕卵的功能。

淋菌性输卵管炎常累及输卵管粘膜，而流产后、产后因一般细菌感染所致的输卵管炎，其病变主要限于输卵管周围组织，故前者较后者更易引起输卵管妊娠。结核性输卵管炎的输卵管病变常较严重，治疗后极少能够获得妊娠，即使偶而受孕，约1/3为输卵管妊娠。阑尾炎、腹膜炎、盆腔子宫内膜异位症等后均可增加异位妊娠的危险率。

二、与计划生育有关因素：宫内节育器(IUD)的应用与异位妊娠的直接关系仍未被证实。但放置后可能使子宫内膜炎、输卵管炎的发病率增高，尤其是带尾丝的IUD，使异位妊娠的发病率增加。多次人工流产后输卵管妊娠的危险性成倍增加，可能也与流产后感染有关。复合型口服避孕药，无论对宫内、外妊娠都能起到抑制作用。但使用纯孕激素避孕药，排卵功能尚未受到抑制，输卵管的蠕动却发生障碍，使输卵管妊娠的比例明显增加。避孕失败而妊娠时，1/10为异位妊娠。

三、输卵管发育和功能异常输卵管发育异常如输卵管过长、肌肉发育不良、粘膜纤毛缺乏，双管输卵管、副伞等，或盆腔肿瘤的压迫和牵引使输卵管变得细长、迂曲，均易发生输卵管妊娠。输卵管的生理功能复杂，输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌孕激素的精细调节，如两种激素之间的平衡失调，亦会影响孕卵在输卵管中的运送。精神因素也可影响植物神经系统引起输卵管的松弛或痉挛，虽可容纳孕卵，但运行缓慢，可成为发病的原因。

四、既往输卵管手术史各种输卵管绝育术，术后如再通或形成瘘管，均有

导致输卵管妊娠的可能。绝育术后复通术、输卵管成形术或输卵管妊娠保守性手术，亦可因疤痕使管腔狭窄，通畅不良而致病。五、孕卵的游走一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧移行，进入对侧输卵管，称为孕卵的游走。如游走时间过长，孕卵发育长大，不能通过输卵管，则在该处着床。临床见到的卵巢黄体和输卵管妊娠的发生部位不在同侧而在对侧，即为孕卵游走引起。六、现代生殖技术用促排卵药、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）后异位妊娠的发生率上升，尤其是宫内与宫外同时妊娠的发病率明显增高，须引起重视，可能与潜在的输卵管病变有关。七、其它还与精子畸形、胚胎本身缺陷、生殖道畸形、黄体功能不全、吸烟、吸毒等有关。

【病理】

一、输卵管变化大约95%的异位妊娠发生在输卵管，其中55%发生在壶腹部，峡部约20~25%，漏斗部及伞部约17%，间质部约2~4%。受精卵在输卵管种植后开始生长，输卵管壁即出现蜕膜反应，由于输卵管壁薄，且蜕膜反应差，孕卵遂直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜。输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适合胎儿的生长发育，当输卵管膨大到一定限度，可能发生下列后果：1、输卵管妊娠流产(tubal abortion) 当孕卵长大，一般在妊娠30~40天左右，胎囊内压增高使包膜破裂，如整个胚囊剥离，落入输卵管腔内，并经输卵管的逆蠕动经伞端排至腹腔，即形成输卵管完全流产，腹腔内出血一般不多。如胚囊剥离不完全，尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产（图）。

此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，使之反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差，开放的血管不易止血，可行成盆腔血肿或盆、腹腔积血。输卵管壶腹部管腔较大，离伞端近，以输卵管流产较多，一般在妊娠8~12周发病。2、输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy ) 当孕卵长大，滋养细胞向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿透浆膜，造成输卵管妊娠破裂（图）。

输卵管峡部和间质部因不易扩张，所以发生破裂的机会比较多，输卵管峡部发生的时间比较早，在妊娠6周左右。输卵管肌层及系膜内血管丰富而粗大，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管流产时为剧。如在短时间内大量出血，患者迅即陷入休克；如为反复出血，则腹腔内积血形成血肿，周围由大网膜、肠管包绕，日久后血肿可逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓。3、输卵管间质部妊娠比较少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为位于通入子宫腔前子宫肌壁部位的卵管段，管腔周围肌层较厚，故破裂时间最晚，约在妊娠3~4个月时间发病。间质部为子宫血管和卵巢血管的汇集区，血运丰富，致使破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。4、继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂发生后，随血液排至腹腔中的胚胎，绝大多数迅速死亡而被吸收。偶尔胚胎存活，绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，胚胎在腹腔内继续生长，可发展为继发性腹腔妊娠。如破裂口在阔韧带内，可形成阔韧带妊娠。二、子宫的变化异位妊娠时具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化，滋养细胞产生的hCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应，月经停止来潮。当异位滋养层细胞活力降低时，蜕膜退行性变，自宫腔剥离而发生阴道出血。约有半数患者之蜕膜可完整剥离，随阴道出血排出三角形蜕膜管型，其余病例则呈碎片状脱落排出。如将排出的蜕膜置于清水中，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。子宫内膜的形态学改变可呈现多种图象，主要与妊娠终止与否及终止时间长短有关。孕卵存活时，蜕膜反应典型，可有Arias-Stella反应（A-