2014版GINA方案解读-儿童哮喘部分

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吸入型糖皮质激素每日剂量
12岁及12岁以上儿童 药物 低剂量 儿丙酸倍氯米松 （CFC） 儿丙酸倍氯米松 （HFA） 布地奈德（DPI） 环索奈德（HFA） 丙酸氟替卡松 （DPI） 200-500 100-200 200-400 80-160 100-250 每日剂量（ug） 中剂量 ＞500-1000 ＞200-400 ＞400-800 ＞160-320 ＞250-500 高剂量 ＞1000 ＞400 ＞800 ＞320 ＞500
哮喘治疗 药物类型
缓解药物
哮喘控制 药物
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•对于过敏性哮喘的患儿，早 期治疗并消除过敏原暴露可 更有利于改善远期预后。
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哮喘控制的分级治疗方案
第一级 优选控制治 疗方案
其他治疗方 案 考虑低剂量 ICS治疗
第二级 低剂量ICS
第三级 低剂量 ICS/LABA
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6-11岁儿童的哮喘症状控制评估
评估时需要同时兼顾患儿及家长两方面的情况。 部分症状控制差的患儿有意减少剧烈运动以避免急性发作，所以其 症状可能看上去良好，但会因为缺乏体育锻炼导致肥胖的风险增加。 如果通过以下方法仍无法确切评估，可建议进行为期两周的详细监 测（症状、缓解药物使用、PEF监测），仍无法正确评估的可考虑 在有条件的医院行运动激发试验。 儿童哮喘控制评分表： •Childhood Asthma Control Test（c-ACT） •Test for Respiratory and Asthma Control in Kids(TRACK) •Composite Asthma Severity Index(CAS)
达到症状的良好控制水 平，并维持正常活动状 态 将未来急性发作、固定 性气流受限和副反应的 风险降至最低
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基于控制的哮喘管理循环
评估
•诊断 •症状控制和风险因素 （包括肺功能） •吸入技术和依从性 •患者偏好
•症状 •急性发作 •副反应 •患者舒适度 •肺功能
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哮喘是一种以慢性气道 炎症为特征的异质性疾 病；具有喘息、气促、 胸闷和咳嗽的呼吸道症 状病史，伴有可变的呼 气气流受限，呼吸道症 状和强度可随时间而变 化。
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哮喘初始诊断流程图
具有呼吸道症状的患者 是否是哮喘的典型症状？ 是 详细的病史/检查病史/检 查是否支持哮喘的诊断？ 临床急诊或 其他无法确 认的诊断 采用ICS和按需SABA的 经验治疗观察疗效1-3个 月内进行诊断性试验 是 开展肺活量测定/PEF结 果是否支持哮喘的诊断？ 否 否
其他方案 不建议常规 使用的方案
诊断标准
•不同随访期间肺功能变化很大
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哮喘诊断的依据
病史和家族史 体格检查 呼气性气流受限的肺功能检测 其他检测 -支气管激发试验 -过敏原检测 -呼出气一氧化氮检测*
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不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断 6-11岁
Hale Waihona Puke Baidu
5岁及5岁 •5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理 以下儿童 •哮喘的初级预防
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哮喘管理的长期目标
GINA2012 GINA2014
达到并维持症状控制 维持正常活动水平， 包括运动 支气管哮喘是由多种 维持肺功能尽可能接 细胞 (如嗜酸性粒细胞、 近正常水平 肥大细胞、 预防哮喘急性发作 T 淋巴细胞、中性粒细 胞及气道上皮细胞等 避免哮喘治疗药物的 不良反应 预防哮喘导致的死亡
5岁及5岁以下儿童哮喘诊断和管理 哮喘的初级预防 健康系统实施哮喘管理策略
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GINA提纲
• 哮喘的定义、描述及诊断 • 哮喘的评估 6岁及 以上儿童 • 哮喘的治疗（控制症状、降低风险） • 哮喘加重及急性发作的管理
5岁及5岁 •5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理 以下儿童 •哮喘的初级预防
＞100-200
＞200-400 ＞500-1000 ＞80-160 ＞200-400 ＞200-500 ≥220-＜440 ＞800-1200
＞200
＞400 ＞1000 ＞160 ＞400 ＞500 ≥440 ＞1200
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曲安奈德
第一级：按需缓解吸入治疗
优选方案
•按需吸入短效β2受体激动剂（SABA）
每日剂量（ug）
中剂量 ＞200-400 高剂量 ＞400
儿丙酸倍氯米松 （HFA）
布地奈德（DPI） 布地奈德（nebules） 环索奈德（HFA） 丙酸氟替卡松（DPI） 丙酸氟替卡松（HFA） 糠酸莫米松
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50-100
100-200 200-500 80 100-200 100-200 110 400-800
其他诊断的进一步病史 和检测确诊为其他疾病？
是
是
否 重复另一项检测或安排 其检测是否确诊为哮喘？ 是 否
考虑其他诊断的试验或 治疗，或转诊
其他疾病的治疗
哮喘治疗
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哮喘的诊断
诊断特征
1.呼吸道症状病史 • 喘息、气短、胸闷 和咳嗽 • 不同文化背景和年 龄的人描述可能有 所不同 • 一般超过一种呼吸道症状 • 呼吸道症状和强度可随时间而变化 • 症状常于夜间或晨起加重 • 症状常由运动、大笑、接触过敏原、冷空气触发 • 症状随病毒性感染出现或加重
部分控制 未控制
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哮喘控制评估表
导致不良哮喘结局的危险因素 在诊断时评估危险因素，此后定期评估，尤其是出现急性发作的患者在治疗开始时和控 制治疗3-6个月后测定FEV1，以此记录患者的个人最佳肺功能，此后定期进行风险评估 急性发作可校正的潜在独立危险因素： 哮喘症状控制不佳；SABA使用过量；ICS使用不足 FEV1低；主要心理或社会经济问题；暴露于吸烟环境或过敏原 合并症；痰液或血嗜酸性粒细胞增多；怀孕 其他主要的独立危险因素： 因哮喘插管或入住ICU； 过去1年内急性发作超过1次 发生固定性气流受限的危险因素： 未使用ICS治疗 暴露于吸烟环境，有毒化学物质或职业环境 初始FEV1低，慢性粘膜高分泌，痰液或血嗜酸性粒细胞增多 发生药物副反应的危险因素“ 全身副反应：经常使用OCS；长期使用高剂量和/或强效ICS；同时服用P450抑制剂 局部副反应：高剂量或强效ICS；吸入技术掌握不佳
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哮喘的定义
GINA2012 GINA2014
支气管哮喘是由多种 细胞和细胞组分共 同参与的气道慢性炎 支气管哮喘是由多种 症性疾患。这种慢性 细胞(如嗜酸性粒细胞、 炎症导致气道高 肥大细胞、 反应性 ,当接触多种刺 T淋巴细胞、中性粒细 激因素时 ,气道发生阻 胞及气道上皮细胞等 塞和气流受限 ,出现反 复发作的喘息、气促、 胸闷、咳嗽等症状,常 在夜间和(或)清晨发作 或加剧,多数患者可经 治疗缓解或自行缓解。
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哮喘控制评估表
哮喘症状控制
在过去4周内，患 者是否： • 白天出现哮喘症 状多于2次/周？ • 任何一次晚上因 哮喘而醒来？ 均未出现 • 需要使用缓解药 物超过2次/周？ 任何一次因哮喘而 活动受限？ 出现1-2项 出现3-4项 控制良好
哮喘症状控制水平
L/O/G/O
2014版GINA方案解读
儿童哮喘部分
Global Initiative for Asthma
GINA2014版提纲的更新
GINA2012
定义和综述 诊断和分类
GINA2014
定义、描述及诊断 评估
药物治疗
管理和预防
治疗
加重及急性发作的管理
健康系统实施指南 哮喘、COPD和ACOS的诊断
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哮喘的评估
1 哮喘控制评估（症状控制和未来不良结局的风险） • 评估过去4周的症状控制情况 • 识别任何其他导致急性发作、固定性气流受限或副反应的危险因素 • 在做出诊断、治疗开始、控制治疗开始后3-6个月时检测肺功能，并定期检测 2 评估治疗问题 • 记录患者现有的治疗级别 • 观察吸入器使用技术，评估依从性和副反应 • 核查患者是否写下了哮喘行动计划 • 询问患者对于哮喘和治疗药物的态度和治疗目标 3 并发症的评估 • 鼻炎、鼻窦炎、胃食管返流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑可导 致症状的出现和生活质量不佳，有时还会导致哮喘控制不佳
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GINA提纲
• 哮喘的定义、描述及诊断 • 哮喘的评估 6岁及 以上儿童 • 哮喘的治疗（控制症状、降低风险） • 哮喘加重及急性发作的管理
5岁及5岁 •5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理 以下儿童 •哮喘的初级预防
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丙酸氟替卡松 （HFA）
糠酸莫米松 曲安奈德
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100-250
110-220 400-1000
＞250-500
＞220-440 ＞1000-2000
＞500
＞440 ＞2000
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吸入型糖皮质激素每日剂量
6-11岁儿童
药物
低剂量 儿丙酸倍氯米松 （CFC） 100-200
诊断标准
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哮喘的诊断
诊断特征
2.确定的可变呼气气流受限 • 已证实的肺功能变异很大和气 • 肺功能变异越大，或见到多次变异很大，是针对支气 流受限 管哮喘的有利证据 •在诊断过程中，当FEV1低时，至少出现一次FEV1/FVC 降低（正常值儿童>0.90） • 支气管扩张剂可逆性试验阳性 • FEV1增加>12% • 2周以上进行的每天2次PEF变 • PEF日平均变异率>13% 异率很大 •4周抗炎治疗后肺功能显著改 善 • 运动激发试验阳性 •支气管激发试验阳性 • FEV1降低>12%，或PEF日平均变异率>15% • 用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺FEV1较基线降低 ≥20%，标准的过度换气、高渗生理盐水或甘露醇刺激， FEV1降低≥15% •两次随访期间FEV1变化>12%或PEF日平均变异率7 >15%
• 慢性上气道咳嗽综合征 • 吸入外来异物 • 支气管扩张症 • 原发性纤毛运动障碍 • 先天性心脏病 • 支气管肺发育不良 • 囊性纤维化
≥12岁
• 慢性上气道咳嗽综合征 • 声带功能障碍 • 过度通气，呼吸功能不全 • 支气管扩张症 • 囊性纤维化 • 先天性心脏病 • α1-抗胰蛋白酶缺乏症 • 吸入外来异物
监测治疗反应
调整治疗
•哮喘治疗药物 •非药物治疗策略 •治疗可变的危险因素
•患儿及家长的教育 •指导正确使用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性 •症状监测 •制定哮喘行动计划
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哮喘的药物治疗及管理策略
附加治疗
哮喘控制药物起始治 疗的重要性：
•早期开始低剂量ICS治疗与 症状出现2-4年后再行治疗相 比，可更好的改善肺功能。 •已经出现严重哮喘急性发作 后，未行ICS治疗的患者与已 经开始ICS治疗的患者相比， 远期肺功能减低的程度和风 险更大。
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症状 控制
日间症状 夜间症状
未来 风险 急性发作情况 肺功能 药物副反应 治疗因素
吸入方法 依从性 治疗目的及顾虑
缓解药物使用 活动水平
合并症
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GINA提纲
• 哮喘的定义、描述及诊断 • 哮喘的评估 6岁及 以上儿童 • 哮喘的治疗（控制症状、降低风险） • 哮喘加重及急性发作的管理
第四级 中/高剂量 ICS/LABA
第五级 考虑辅助治 疗如抗IgE
白三烯受体 拮抗剂 （LTRA）低 剂量茶碱
中/高剂量 高剂量 加入低剂量 ICS ICS+LTRA OCS 低剂量 （或+茶碱） ICS+LTRA （或+茶碱） 按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗
缓解药物
按需使用SABA
ICS：吸入型糖皮质激素；LTRA：白三烯受体拮抗剂；LABA：长效 β 2受体激动剂；SABA:短效β 2受体激动剂；OCS：口服糖皮质激素