乳腺癌教学查房

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乳腺癌
乳腺良性肿瘤
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乳腺MRI
乳腺癌在T1加权时呈低信号，在T2 加权像上呈现不 同信号强度，还可表现为肿瘤周围结构紊乱、乳头 内陷、乳头及乳晕皮肤增厚、水肿等。 动态增强扫描对病变的定性诊断及发现癌灶有很大 意义，已经逐渐成为原发或复发乳腺癌检出和鉴别 诊断方面的有效的补充 。
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分 期
分期
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治疗方案选择
手术治疗 放射治疗 化疗 内分泌治疗 靶向治疗
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手术方式演变
全乳切除术 Volkman. 1863 腋淋巴结切除 Moore. 1866 根治术 Meyer. 1891 Halsted. 1894 扩大根治术 Margottini. 1949 Urban. 1951 改良根治术 Patey. 1949 Auchincloss. 1951 保乳手术 Veronesi. 1973 Atkin & Hayward. 1977 前哨淋巴结活检 David Krag. 1992
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乳腺癌易患因素
遗传因素： 初潮及绝经年龄 生育因素： 雌激素与避孕药物 饮食因素 肥胖 乳腺良性疾病 放射线： 药物： 其他因素
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乳腺疾病体检
视诊
外形 乳腺皮肤 乳头
触诊
肿块 全身情况 乳头 淋巴结
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乳房检查
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扩大根治术
然而，大量的研究显示，扩大根治术较根治术的疗 效并无显著的提高;甚至结果相反，由于手术的扩大， 术后并发症相应增多，死亡率高，生存率并未提高 。
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胸廓内血管
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乳癌改良根治术
20世纪60年代Fisher认为乳腺癌即使在早期，甚至亚临床阶 段，癌细胞也可以经血液循环转移，而发生全身扩散;区域淋 巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但并不是癌细胞机械的 滤过屏障。手术切除癌块和转移的淋巴结也仅是可以减轻机 体的肿瘤负荷，改善宿主对肿瘤的反应，有利于改善机体的 防御功能;而无限扩大手术范围，除并发症增多外，也影响机 体的免疫功能。这种观念成为缩小手术范围的理论依据，并 取得了成功。
T4
肿瘤大小不计，直接侵犯胸壁或皮肤 （胸壁包括肋骨．肋间肌
及前锯肌，但不包括胸肌）
T4a 侵犯胸壁 T4b 患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样变）．溃破或卫星状结节。 T4c T4a和T4b并存 T4d 炎性乳腺癌
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区域淋巴结N Nx 区域淋巴结无法分析（如曾手术切除） N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧腋淋巴结转移，可活动 N2 同侧转移性腋淋巴结肿大，互相融合或与 其它组织粘连 N3 同侧内乳区淋巴结转移 远处转移M Mx 远处转移未确定 Mo 无远处转移 M1 远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）
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乳癌改良根治术
1948年，Patey报道在Halsted根治手术时保留胸大 肌，切除胸小肌，保存胸壁较好的外形与功能，以 便于行乳房重建术; 1951年，Auchincloss则提出保留胸大、小肌，两 者被称之为改良根治术。
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乳癌改良根治术
大量的临床研究表明，乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期行根治术与 改良根治术的病人，术后的生存率和局部复发率， 并无显著性差异。在功能恢复与美容整形等方面的 明显优越性，使改良根治术几乎成为所有可切除乳 腺癌病人的标准治疗术式。
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其他辅助检查
1）乳头溢液的检查： 可行溢液涂片细胞学检查 乳腺导管造影 导管镜检 查； 2）肿瘤标志物检查： 目前尚无特异、具有较高临床实用价值的肿瘤标志 物检查； 3）活组织检查：是确定乳房肿块性质最谨慎可靠的方法。有细针穿刺 活检、Core针（粗针）穿刺活检和组织切除活检，对一些体积较小的肿 块可行X线电脑辅助立体定位或B超定位的活检。
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乳腺MRI
早期乳腺癌的诊断 用动态观察的方法来鉴别良恶性病变
观察乳腺癌的浸润情况
判断肿块是否为单发
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乳腺MRI
MRI诊断乳腺癌： ① 边界模糊、不规则、分叶呈星芒状或有毛刺的 肿块 ； ② 动态显像表现为：病灶边缘环形强化，导管强 化，乳腺实质不均匀的斑点状强化，增强后流入流 出曲线呈快进快出型 。
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钼靶x线摄片诊断乳腺癌： ① 直接征象：呈簇状排列的不规则的细沙型、颗粒型、
混合型等钙化(≥5枚／cm )；边缘模糊、呈毛刺状，边界 不规则的高密度结节影；密度不均匀，结构紊乱，有灶状 致密影； ② 间接征象：局部皮肤增厚或凹陷，乳头内陷或漏斗征 等。
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超声显象检查
无损伤性
反复应用
评估非手术治疗的效果 鉴别肿块系囊性还是实质性。
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超声诊断乳腺癌：
① 形态不规则、边界欠清楚、回声不均匀的低回声团
块； ② 低回声团块中有微小的强回声光点(为散在恶性钙化的 表现）； ③低回声区后的衰减与低回声团块纵横比≥1； ④动静脉存在血流信号，尤其是动脉有血流信号。
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乳房检查
对表现为乳头溢液的病人，除了明确是否有溢液、 溢液的性状外，还要注意溢液大致来自哪一乳管。 正常育龄期妇女，乳腺腺体组织较丰满者，可触诊 到乳房内有一些散在分布，轻触痛的柔软小结节。
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乳腺癌辅助诊断
X线诊断：
●年轻乳腺组织致密，假阳性、假阴性； ●过早反复射线照射，增加乳癌危险 ●早期发现好处＞增加癌变坏处，预防性乳腺切除 ●达不到完全预防目的 ●带来负面情绪影响
扩大根治术
由于经典的乳腺癌根治术未能清除内乳淋巴结，达不到根 治的目的，于是扩大根治术应运而生。 1949年及1951年，Margottini和Urban分别提出根治术 合并胸膜外和胸膜内清除内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术。 1954年，Andreassen和Dahllverson又在扩大根治术的 基础上加行锁骨上淋巴结清扫。 1956年，Arhelger等甚至还要行纵隔淋巴结清扫，分别 称之为超根治与扩大超根治术。从而把乳腺癌的外科手术 治疗推向“超根治切除”的时代。
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病史回顾
体格检查
左乳外上约2点距离乳晕3cm处可及约3.0cm*2.5cm*2.5cm 大小肿块，质地Ⅲ°，边界不清，表面粗糙，活动良好， 无压痛，双侧腋窝及锁骨上下未及肿大淋巴结。
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辅助检查：钼靶X线
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辅助检查：超声多普勒
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入院诊断
左乳腺癌(left breast cancer, cT2N0M0) 高血压(hypertension)
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中国乳癌概况
属乳癌低发区，发病率呈上升趋势 年轻乳癌比例高 乳癌居女性肿瘤中的第一位 发病率以上海为最高 1990年上升为28.5/10万人 我国乳癌的死亡率为3.5/10万人 沿海大城市的发病率及死亡率较内陆地区为高
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乳房的解剖生理概要
乳房主要由皮肤、皮下组织、 乳腺组织构成。 每一乳房有15-20个呈轮辐状 排列的腺叶lobe 腺小叶 lobular（腺泡＋小乳管 ） 小乳管 输乳管（15-20个） 输乳管窦 乳 头
乳房位置体表，能够自我检查。提倡妇女行乳房自 我检查，以便能及早发现问题，及时就医 。
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乳房检查注意点
1.光线明亮，双侧充分暴露，注意两侧对比，一些细微的 皮肤变化要仔细检查才能发现。 2.检查时间宜选择在生理性肿胀最不明显时，一般在月经 净后一周内。 3.位置可选择坐位或卧位，乳房丰满者及行自我检查时， 宜采用卧位。有时需两者结合。 4.手法应用指腹去扪诊，忌抓捏，不正确的检查手法常会 把一些增厚的腺体组织误认为肿块。 5.检查时应注意系统化，双侧乳房均应检查，健侧先，患 侧后，不要遗漏乳腺腋尾部及腋窝检查。
教 学 查 房
——乳腺癌
泰州市人民医院· 甲乳外科 桑凯
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Contents
1 2 3 4
病史回顾
病例分析讨论
知识点 进展
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病史回顾
基本资料：××，女性，46岁。
主诉：发现左乳肿块5月。
病史特点：5月前无意中发现左乳一约花生米大小 肿块，无疼痛、无乳头溢液、无皮肤破溃，未去 医院诊治，肿块逐渐增大至栗子大小。 既往病史：高血压3年。
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乳腺癌根治术
1882年Halsted创立了乳腺癌根治术，即整块切除 包括肿瘤在内的全部乳腺、相当范围的乳腺皮肤和 周围组织，以及胸大、小肌和腋窝淋巴结。 使乳腺癌手术后局部复发率从80%降低到20%左右， 长期生存率明显提高，被誉为乳腺癌手术的经典术 式。
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原发灶的切除（肿瘤广泛切除、1/4乳腺切除等） 腋淋巴结的清除 术后放射治疗（乳腺及锁骨上淋巴结）
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乳腺癌术后并发症
1
2 3 4 5 出血 皮下积液 皮瓣坏死 上肢水肿 神经损伤使功能受障碍或感觉异常
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1.出血
1. 术中止血不彻底 2. 结扎线滑脱、电凝焦痂脱落 3. 凝血机制不良 4.术前化疗应用过激素
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临床分期
TNM国际分期法
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原发肿瘤T Tx To 原发瘤未确定 原发瘤未查出
Tis
T1mic
原位癌：导管内癌．小叶原位癌或未触及肿块的乳头Pages’病。
肿瘤最大径<0.1cm
T1a 肿瘤最大径0.1-0.5cm T1b 肿瘤最大径0.5-1.0cm T1c 肿瘤最大径1.0-2.0cm T2 T3 肿瘤最大径2.0-5.0cm 肿瘤最大径>5.0cm
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进一步检查？ MRI or CT 组织活检
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乳腺癌的治疗原则 手术：保乳或改良根治术 化疗：局部晚期可考虑新辅助化疗
放疗
内分泌治疗
分子靶向治疗
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流行病学
每年120万妇女患乳腺癌 50万死于乳腺癌 北美、西欧发病率占女性肿瘤首位 亚洲为低发区 我国乳腺癌发病率逐年上升 城市女性的“第一杀手”
触诊： 明确乳房内有无肿块以及肿块的性质。要注意肿块的部位、 大小、单发还是多发、质地、边界是否清楚、表面是否光滑、 试验,观察胸肌筋膜有无侵犯。 腋窝检查局部有无肿大的淋 巴结，数目、大小、质地、有无疼痛、是否融合等。隐匿性 乳癌：以腋淋巴结转移为首发症状的乳癌,其腋淋巴结转移症 状要明显于乳房的原发症状。
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手术治疗
1822年Elliott首次在切除的腋窝淋巴结中，用显微 镜发现了肿瘤细胞的浸润。 1852年美国的Joseph Pancoast认为应行全乳切除， 当淋巴结有转移时应同时行淋巴结清扫术。他首次 采用乳房和腋窝的联合切口行全乳和腋窝组织的联 合切除，是第一个提出全乳房和腋窝淋巴结整块切 除的外科医生。
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乳房检查
视诊： 一般观察：双侧乳房外形是否对称，有无局限性隆 起或凹陷；皮肤有无炎症表现，有无单侧的静脉曲 张，有无异常的皮肤改变，如桔皮样变；双侧乳头 是否对称，有无凹陷及表面皮肤湿疹样变。妊娠及 哺乳期妇女有时可见双侧静脉曲张，有些女性有先 天性的乳头凹陷。
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乳房检查
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病例分析讨论
乳腺癌的诊断
病史 ：单发、无痛肿块并进行性增大
体格检查：肿块质地、边界、表面粗糙
钼靶X线：导管略增粗，病灶边缘粗糙分叶，可见 毛刺征 乳腺超声：边界不清，呈“蟹足状”生长，内部血 流丰富
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鉴别诊断 乳腺腺病 乳腺叶状囊肉瘤 乳腺结核 乳腺良性肿瘤 积乳囊肿
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保乳治疗
肿瘤广泛切除＋ 腋淋巴结清扫 切口的选择
Veonesi U. Cancer, 1981, 47: 170.
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保乳手术的理论基础
乳腺癌手术治疗概念的改变
乳腺癌的早期发现
放射治疗的进展
化学治疗的进展
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保乳手术的方法