重症患者的急性肝损伤和急性肝衰竭治疗原则和相关技术
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– 胆汁（包括胆盐和胆红素）
凝血和抗凝血
– 合成凝血因子、凝血抑制物 质和纤维溶解物质
免疫防御
– 产生Ig和补体；处理抗原、 抗体；枯否细胞
……
6
病例报告
女性，46岁。误食野外蘑菇后4天,出现乏力、黄胆、皮肤 瘀斑和神志改变。
患者于4天前食用常熟虞山公园内新鲜蘑菇后出现恶心、 呕吐胃内容物，至当地医院就诊，给予洗胃和对症治疗， 患者出现进行性黄胆，口鼻腔粘膜出血，皮肤大片瘀斑， 以及嗜睡等,为进一步治疗转入本院ICU
11
病例报告
主要问题
•脑 •肝 • 凝血 • ……
AHI/AHF ?
பைடு நூலகம்
12
二、AHI/AHF的定义
AHF是一组临床综合征而非独立的疾病，临床特征为 突然出现明显的肝细胞损害并迅速恶化，导致肝性 脑病和凝血功能障碍，病死率极高
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和 治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见
• 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的 以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性 脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿
14
三、AHI/AHF的病因、发病机制与病理
病因
缺血缺氧（休克、心衰、呼衰、肝血管闭塞等） 脓毒症 创伤与手术打击 药物与有毒物质中毒 急性妊娠脂肪肝（AFLP） 肝移植及部分肝叶切除 其他:高热、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝脏重度幼
4
一、肝脏的解剖与生理特征
双重血液供应
–肝动脉（25～30％ ）
• 供氧
–门静脉（70％ ）
• 营养
双重输出管道
–肝静脉
• 代谢降解物下腔静脉
–胆道系统
• 将脂溶性物质及其代谢产物排入肠道
5
一、肝脏的解剖与生理特征
物质代谢
– 糖、脂、蛋白、维生素等
生物转化
– 药物、毒物、激素等
分泌和排泄
病理性杂音
7
病例报告
入院当天相关实验室检验结果回报
–血常规： WBC11.3×109/L，Hb11.3g/L，HCT 0.38 PLT 163×109/L
–尿常规正常 –血肌酐 55 umol/L –总胆红素 220.4umol/L，直接胆红素112.3umol/L
间接胆红素108.1 umol/L；ALT 860U/L；白蛋白 35g/L 前白蛋白 143 mg/L –凝血指标：PT 37秒，INR 2.6，PTA 30 %，FIB1.5g/L APTT 86秒
• Ⅲ期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。昏睡，能唤醒，但常有神 志不清和幻觉、躁动，扑翼样震颤+，肌张力增强、反射亢进，脑电 图异常，相当于Ⅲ级HE
• Ⅳ期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤不能引出。 浅昏迷相于有Ⅳ级HE；深昏迷相当于Ⅴ级HE，各种反射消失，肌张力 降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、抽搐，可出现脑波变慢、变 平，直至平坦等
(+)，脑电图异常 E．HE Ⅳ期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼震
颤(+)，脑电图异常
19
肝-肾综合征诊断标准
• 主要标准:①进行性肝功能衰竭伴门静脉高压;② 肾小球滤过率降低,血尿素氮和肌酐升高;③排除 低容量性休克,感染和肾小球肾炎等所至的肾衰竭 ;④停用利尿剂和容量复苏后肾功能无显著改善; ⑤超声检查无尿路梗阻和肾实质病变
肝性脑病（HE）的临床表现与分期
关于肝性脑病（HE）的描述，下列哪项是错误的？
A．根据临床表现和脑电图特征，可以将HE分为四期 B．HEⅠ期以性格改变和行为异常为主，扑翼震颤(-/+)，
脑电图正常 C．HEⅡ期以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为主，扑翼
震颤(+)，脑电图异常 D．HE Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，扑翼震颤
重症患者的急性肝损伤和急性肝衰竭 治疗原则和相关技术 (AHI/AHF)
1
知识点
掌握重症患者AHI/AHF的定义与常见病因 掌握重症患者AHI/AHF的诊断 掌握重症患者AHI/AHF的治疗原则 熟悉重症患者AHI/AHF的相关技术
–肝脏功能监测方法 –人工肝支持系统
2
一、肝脏的解剖与生理特征
既往无肝病史
7
病例报告
转入时查体
T 37.5℃，P 90次/分，BP 116/70mmHg R 18次/分，SPO2 97% 意识模糊，不能配合体检 皮肤与巩膜重度黄染，双上肢及下肢皮肤针眼处可见
大片瘀斑 颈静脉无怒张 双肺未闻及湿性啰音及哮鸣音 HR 90次/分，心律齐，心音有力，未闻及奔马律及
肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷 肝细胞广泛脂肪浸润
17
四、AHI/AHF的临床表现与并发症
重症患者的AHI/AHF既可以引发MODS，也可以是 MODS的表现之一。临床症状与体征复杂多样
• 全身症状 • 消化道症状：黄疸 出血 • 肝臭 • 凝血机制异常 • 肝性脑病（HE） • 肝-肾综合征 • 脑水肿
• 循环功能障碍 • 肺损伤与低氧血症 • 电解质与酸碱代谢失衡 • 低血糖 • 胰腺损伤 • 感染 • MODS
18
肝性脑病（HE）
• Ⅰ期（前驱期）：以性格改变和行为异常为主，睡眠时间颠倒，扑翼 样震颤+，肌张力、反射及脑电图正常，相当于Ⅰ级HE
• Ⅱ期（昏迷前期）：以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为主，有定向 和定时障碍，可有幻觉、恐惧、狂躁等，扑翼样震颤+，肌张力增强 、反射亢进，脑电图异常，相当于Ⅱ级HE
AHI为AHF的早期表现，两者是一个连续渐进的病理 生理过程
13
二、肝衰竭的定义与分类
根据病理组织学特征和病情发展速度被分为四类
–急性肝衰竭 –亚急性•肝起衰病竭急，损•起肝病因较素急（，如发严病重1感5d染～、26创w伤内、出现 –慢加急性休(克亚、急药性物肝)与肝衰毒衰竭物症竭等候）群直接或间接作用于 –慢性肝衰原发竭无病在肝2慢周病性内或肝出虽病现有基≥肝础Ⅱ病上级但出肝已现性长的脑期急病无性症肝状功者能，失代偿
稚细胞浸润……
15
三、AHI/AHF的病因、发病机制与病理
发病机制
损肝因素
原发性损害（损肝因 素对肝脏的直接损伤 效应）
继发性损害（细胞因子 与炎症介质对肝脏的间 接损伤效应）
肝细胞凋亡和/或坏死＞肝细胞再生
AHI/AHF
16
三、AHI/AHF的病因、发病机制与病理
组织病理学特征
肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3 亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，
凝血和抗凝血
– 合成凝血因子、凝血抑制物 质和纤维溶解物质
免疫防御
– 产生Ig和补体；处理抗原、 抗体；枯否细胞
……
6
病例报告
女性，46岁。误食野外蘑菇后4天,出现乏力、黄胆、皮肤 瘀斑和神志改变。
患者于4天前食用常熟虞山公园内新鲜蘑菇后出现恶心、 呕吐胃内容物，至当地医院就诊，给予洗胃和对症治疗， 患者出现进行性黄胆，口鼻腔粘膜出血，皮肤大片瘀斑， 以及嗜睡等,为进一步治疗转入本院ICU
11
病例报告
主要问题
•脑 •肝 • 凝血 • ……
AHI/AHF ?
பைடு நூலகம்
12
二、AHI/AHF的定义
AHF是一组临床综合征而非独立的疾病，临床特征为 突然出现明显的肝细胞损害并迅速恶化，导致肝性 脑病和凝血功能障碍，病死率极高
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和 治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见
• 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的 以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性 脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿
14
三、AHI/AHF的病因、发病机制与病理
病因
缺血缺氧（休克、心衰、呼衰、肝血管闭塞等） 脓毒症 创伤与手术打击 药物与有毒物质中毒 急性妊娠脂肪肝（AFLP） 肝移植及部分肝叶切除 其他:高热、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝脏重度幼
4
一、肝脏的解剖与生理特征
双重血液供应
–肝动脉（25～30％ ）
• 供氧
–门静脉（70％ ）
• 营养
双重输出管道
–肝静脉
• 代谢降解物下腔静脉
–胆道系统
• 将脂溶性物质及其代谢产物排入肠道
5
一、肝脏的解剖与生理特征
物质代谢
– 糖、脂、蛋白、维生素等
生物转化
– 药物、毒物、激素等
分泌和排泄
病理性杂音
7
病例报告
入院当天相关实验室检验结果回报
–血常规： WBC11.3×109/L，Hb11.3g/L，HCT 0.38 PLT 163×109/L
–尿常规正常 –血肌酐 55 umol/L –总胆红素 220.4umol/L，直接胆红素112.3umol/L
间接胆红素108.1 umol/L；ALT 860U/L；白蛋白 35g/L 前白蛋白 143 mg/L –凝血指标：PT 37秒，INR 2.6，PTA 30 %，FIB1.5g/L APTT 86秒
• Ⅲ期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。昏睡，能唤醒，但常有神 志不清和幻觉、躁动，扑翼样震颤+，肌张力增强、反射亢进，脑电 图异常，相当于Ⅲ级HE
• Ⅳ期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤不能引出。 浅昏迷相于有Ⅳ级HE；深昏迷相当于Ⅴ级HE，各种反射消失，肌张力 降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、抽搐，可出现脑波变慢、变 平，直至平坦等
(+)，脑电图异常 E．HE Ⅳ期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼震
颤(+)，脑电图异常
19
肝-肾综合征诊断标准
• 主要标准:①进行性肝功能衰竭伴门静脉高压;② 肾小球滤过率降低,血尿素氮和肌酐升高;③排除 低容量性休克,感染和肾小球肾炎等所至的肾衰竭 ;④停用利尿剂和容量复苏后肾功能无显著改善; ⑤超声检查无尿路梗阻和肾实质病变
肝性脑病（HE）的临床表现与分期
关于肝性脑病（HE）的描述，下列哪项是错误的？
A．根据临床表现和脑电图特征，可以将HE分为四期 B．HEⅠ期以性格改变和行为异常为主，扑翼震颤(-/+)，
脑电图正常 C．HEⅡ期以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为主，扑翼
震颤(+)，脑电图异常 D．HE Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，扑翼震颤
重症患者的急性肝损伤和急性肝衰竭 治疗原则和相关技术 (AHI/AHF)
1
知识点
掌握重症患者AHI/AHF的定义与常见病因 掌握重症患者AHI/AHF的诊断 掌握重症患者AHI/AHF的治疗原则 熟悉重症患者AHI/AHF的相关技术
–肝脏功能监测方法 –人工肝支持系统
2
一、肝脏的解剖与生理特征
既往无肝病史
7
病例报告
转入时查体
T 37.5℃，P 90次/分，BP 116/70mmHg R 18次/分，SPO2 97% 意识模糊，不能配合体检 皮肤与巩膜重度黄染，双上肢及下肢皮肤针眼处可见
大片瘀斑 颈静脉无怒张 双肺未闻及湿性啰音及哮鸣音 HR 90次/分，心律齐，心音有力，未闻及奔马律及
肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷 肝细胞广泛脂肪浸润
17
四、AHI/AHF的临床表现与并发症
重症患者的AHI/AHF既可以引发MODS，也可以是 MODS的表现之一。临床症状与体征复杂多样
• 全身症状 • 消化道症状：黄疸 出血 • 肝臭 • 凝血机制异常 • 肝性脑病（HE） • 肝-肾综合征 • 脑水肿
• 循环功能障碍 • 肺损伤与低氧血症 • 电解质与酸碱代谢失衡 • 低血糖 • 胰腺损伤 • 感染 • MODS
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肝性脑病（HE）
• Ⅰ期（前驱期）：以性格改变和行为异常为主，睡眠时间颠倒，扑翼 样震颤+，肌张力、反射及脑电图正常，相当于Ⅰ级HE
• Ⅱ期（昏迷前期）：以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为主，有定向 和定时障碍，可有幻觉、恐惧、狂躁等，扑翼样震颤+，肌张力增强 、反射亢进，脑电图异常，相当于Ⅱ级HE
AHI为AHF的早期表现，两者是一个连续渐进的病理 生理过程
13
二、肝衰竭的定义与分类
根据病理组织学特征和病情发展速度被分为四类
–急性肝衰竭 –亚急性•肝起衰病竭急，损•起肝病因较素急（，如发严病重1感5d染～、26创w伤内、出现 –慢加急性休(克亚、急药性物肝)与肝衰毒衰竭物症竭等候）群直接或间接作用于 –慢性肝衰原发竭无病在肝2慢周病性内或肝出虽病现有基≥肝础Ⅱ病上级但出肝已现性长的脑期急病无性症肝状功者能，失代偿
稚细胞浸润……
15
三、AHI/AHF的病因、发病机制与病理
发病机制
损肝因素
原发性损害（损肝因 素对肝脏的直接损伤 效应）
继发性损害（细胞因子 与炎症介质对肝脏的间 接损伤效应）
肝细胞凋亡和/或坏死＞肝细胞再生
AHI/AHF
16
三、AHI/AHF的病因、发病机制与病理
组织病理学特征
肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3 亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，