一例输尿管狭窄吻合术护理查房

一例输尿管膀胱吻合狭窄行左输尿管膀胱再植术的护理查房

**汇报病史：患者**，女，工人。2，左侧腰部疼痛5天，检查发现左输尿管扩张1天。3，患者5天前无明显诱因出现左侧腰部疼痛，无恶心呕吐，无发热，无尿频尿急及尿不尽，无咳嗽咳痰。就诊于我院门诊，查体：左下腹压痛，左肾区叩击痛，膀胱不充盈，无压痛。行B超示：左输尿管全程扩张，宽34mm。血常规：中性粒细胞78.5%。患者为求进一步治疗，门诊以“左输尿管扩张待查”3-14-15：47收住入院，患者病程中饮食睡眠一般，大便正常，体重无明显减轻。

体格检查：T36℃；P86次/分；R19次/分；BP113/73mmHg皮肤色泽正常，温度正常，弹性可。专科检查：左肾区叩痛，右肾区无明显叩痛，左输尿管中下段压痛，右侧输尿管移行区无明显压痛，膀胱区未见充盈，无压痛。

实验室及其他辅助检查:2016-3-14 我院B超：左输尿管全程扩张，宽34mm。血常规：中性粒细胞78.5%。

医嘱予二级护理，低盐低脂饮食，左氧氟沙星抗感染。

3-16 MRU:左侧肾盂及输尿管全程明显扩张，输尿管扩张显著，膀胱入口处左侧输尿管狭窄变细。原始图像示输尿管内未见明显结石及占位征象。检查结论左肾积水，左侧输尿管膀胱入口处狭窄，以上输尿管及肾盂扩张。肾动态显像：双肾血流灌注机滤过功能正常，左侧上尿路排泄受阻。考虑输尿管狭窄可能，继观CT进一步评估分肾功能。

3-19 继观MRI检查排除输尿管下段占位，必要时行输尿管镜检查。

3-21 尿常规：白细胞计数28×10*9/L 。中段尿培养示大肠埃希菌感染。患者腰痛，考虑复杂性上尿路感染。美洛西林舒巴坦加强抗感染治疗。

3-24 盆腔MRI平扫显示膀胱充盈良好，壁光整，未见明显增厚，膀胱腔内未见明显异常信号，检查结论左侧输尿管下段积水扩张。建议近期行逆行造影排除输尿管返流导致输尿管扩张可能。考虑上尿路梗阻继发复杂性上尿路感染，导致腰痛不适，入院后予以抗感染治疗，患者诉疼痛症状较前缓解。

3-27 患者现月经，暂不宜手术。

4-2 逆行膀胱造影未见膀胱输尿管返流。予以复查尿常规：—。

4-4 IVP:左输尿管扩张积水。术前准备以完善。术前诊断：左输尿管下端狭窄。

4-5 患者于2016-04-05日全麻下行左侧输尿管膀胱再植术。患者于全麻下平卧位，患侧垫高，常规碘伏消毒铺巾，保留导尿F16，膀胱内注入200ml生理盐水，左下腹斜切口约8CM，推开腹膜，寻及髂外动脉，膀胱左侧壁上方寻及并游离左输尿管，见管径扩张，约3.5CM，至膀胱壁段扩张狭窄交界部离断，予以修剪输尿管至F12号管径，裁剪约5cm，输尿管翻转成乳头，近端输尿管置Ｆ7#双Ｊ管，膀胱切开肌层约 3.5CM，切开膀胱粘膜，输尿管下段及双Ｊ管穿入膀胱左侧顶壁，膀胱腔内置入１ＣＭ，Dixson４－０可吸收线间断缝合膀胱粘膜肌层及输尿管外膜４针，缝合膀胱外浆膜及脂肪。留置腹膜外引流管，依次缝合切口。手术顺利，术中无明显出血。标本送病理。安送患者回病房。医嘱予一级护理，禁食。吸氧，心电监护。保留导尿计量，色淡红。切口敷料外观干燥，腹膜后引流一根，引流出血性液体，皮下负压引流球一个。

4-6 患者系："左侧输尿管膀胱再植术"术后第一天，患者生命体征平稳，无特殊不适主诉。查体：心肺（-），腹软，膀胱区无充盈，未及压痛，双下肢无水肿。保留导尿畅，尿色淡红，睡眠可，已排气，盆腔引流管引流94ml血性液体，皮下引流0ml。现病情平稳，予以减少静脉补液量，停用心电监护及吸氧，改二级护理，嘱患者进食流质，多饮水。

4-7 患者系"左侧输尿管膀胱再植术"术后第二天，生命体症平稳，未诉特殊不适。查体：心

肺（-），腹软，膀胱区无充盈，未及压痛，双下肢无水肿。保留导尿畅，尿色微红。盆腔引流管引流3ml，皮下引流0ml。继续予以抗感染补液治疗，嘱患者恢复术前饮食。观察患者病情变化。

4-8 患者系："左侧输尿管膀胱再植术"术后第三天，患者生命体征平稳，无特殊不适主诉。保留导尿畅，尿色红，睡眠可，盆腔引流管引流6ml血性液体，皮下引流0ml。患者昨日活动后血尿加重，嘱患者卧床休息，加强营养。今日换药，见切口愈合良好，无红肿及渗出，继续抗感染治疗，观察患者病情变化。

4-9病理结果示：黏膜慢性炎。

4-10停皮下引流。患者下床活动后，未出现血尿。

4-12停腹膜后引流。

4-21患者出院。

护士长：病史汇报结束，患者因输尿管扩张待查入院，结果是左输尿管下端狭窄。现在我们来讨论一下，输尿管的解剖。

**：输尿管的形态

输尿管腔大小不一，其直径约为2~5毫米，有三个生理性狭窄部位，两个扩张部分。生理性狭窄部位：在肾盂输尿管连接处，其直径约为2毫米；经过髂总动脉分支处约为3毫米；进入膀胱壁处约为1~2毫米。扩张部分在腰段，其直径约为6毫米，盆腔段约4毫米。输尿管管壁为三层组织所构成。最外系筋膜组织，包围着整个肾盂和输尿管，其中有丰富的血管和神经纤维；中间为三层肌肉，其内外层为纵行肌，中层为环形肌；最里为粘膜层，与肾盂及膀胱粘膜是连贯的。粘膜下层有丰富的网状淋巴管，是肾脏向下、膀胱向上感染的途径之一。

**：输尿管狭窄

1、有先天性和继发性之分，前者出生后就有，随着年龄增长而加重。狭窄多位于输尿管始端与肾盂结合部;或末端与膀胱连接处。后者多因感染、结核、肿瘤引起。该患者系黏膜慢性炎致左侧输尿管膀胱入口处狭窄。

2、输尿管狭窄并尿流不畅，致输尿管反压性扩张，最终会并发肾积水，肾实质挤压性萎缩。尿路造影可鉴别狭窄原因、部位、程度，以及作为对肾积水、肾损害的评估依据。该患者系输尿管下段扩张，左肾积水。

**：尿路感染

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指病原体在尿路中生长繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症，是细菌感染中最常见的一种感染，尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。肾盂肾炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。根据有无基础疾病，尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。慢性肾盂肾炎常由于复杂性尿路感染迁延不愈所致，根据基础病因不同分三个类型：①伴有反流的慢性肾盂肾炎（反流性肾病）;②伴有阻塞的慢性肾盂肾炎（梗阻性慢性肾盂肾炎）;③特发性慢性肾盂肾炎。其中前两种类型尤为常见。本病好发于育龄女性，男女比例约为1:8。该患者是上尿路感染，我们就讨论上尿路感染是临床表现和治疗。

**：尿路感染临床表现

一、膀胱炎：即通常所指的下尿路感染。成年妇女膀胱炎主要表现是尿路刺激，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。一般无明显的全身