常见神经系统疾病定位诊断(病例分析)

病例 2 男，24岁，背部被人戳一 刀，一年后，脊髓损伤所致的左下 肢完全瘫痪。检查发现：左下肢随 意运动消失，腱反射亢进，肌无明 显萎缩，Babinski征阳性。在剑突 水平以下，右侧肢体的痛、温觉丧 失；左侧肢体的本体感觉和两点辨 别觉丧失，触觉减弱。其他未发现 异常。
讨论 根据病史和患者的症状和体征，显然不 是周围神经损伤，而是利刃刺伤了脊髓的传导束 （图17-126）。损伤区在第4胸椎偏左侧，即T6 脊髓左侧半边横断(Brown-Sequard综合征)。患 者左下肢痉挛性瘫痪，表明左侧皮质脊髓束损伤。 右侧肢体痛、温觉和左侧肢体本体觉和两点辨别 觉消失，表明分别为左侧脊髓丘脑侧束、脊髓后 索（主要为薄束）受损所致。触觉不完全消失是 其冲动仍可经对侧脊髓丘脑前束上传。从患者感 觉缺失在剑突水平以下，推测脊髓受损的部位约 在T6左侧半，与外伤位臵相符。
讨论 患者伸舌时向左侧偏斜，舌左半肌肉 萎缩，表明左侧舌下神经受损；右侧上、下 肢痉挛性瘫痪，是皮质脊髓束损伤；结合舌 下神经损伤情况，推测病灶部位在延髓舌下 神经出脑水平，同时损伤左侧舌下神经根和 锥体束。由于病灶向背侧伤及左内侧丘系(图 17-127)，因此出现身体右侧(除面部)本体感 觉和两点辨别觉丧失。根据起病急的病史， 为血管病变所致。诊断为舌下神经平面的交 叉性瘫痪。病变是脊髓前动脉血栓形成，累 及延髓左侧舌下神经根、锥体束和内侧丘系。
讨论
从左下肢瘫痪特点来看，为下神经元
损伤的弛缓性瘫痪；无感觉障碍，说明周围 神经未受损伤（周围神经损伤一般兼有运动 和感觉障碍），故病变在脊髓前角（左侧） （图17-123）；瘫痪类及左侧整个下肢，说 明脊髓受损伤的节段在腰骶膨大（L1~S4） 诊断为急性脊髓前角灰质炎（小儿麻痹）。
根据患者起病急、有高热等急性炎症的症状，
讨论 右上、下肢痉挛性瘫痪表明皮质脊髓
束受损，右侧面神经和舌下神经核上瘫，表 明皮质核束受损。整个右半身的各种感觉丧 失，而其他感觉丧失则表明脊髓丘脑侧束、 三叉丘系、内侧丘系受损，其感觉传导路受 损的部位是在丘脑以上。双眼视野右侧同向 性偏盲发生在左侧视束以上的部位受损。由 以上综合分析可推断其病变在左侧内囊，根 据起病急的病史，为血管病变出血所致。临 床诊断为左侧内囊出血。
病例 4 男，62岁，在一次情绪激动 时突然晕倒，不省人事。两天后意识恢 复，但右侧肢体瘫痪。数周后检查发现： 右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强， 腱反射亢进。双侧眼裂对称，口角歪向 左侧。伸舌时舌尖偏向右侧，无舌肌萎 缩。整个右半身的各种感觉丧失。两眼 视野右侧同向性偏盲(图17-1Байду номын сангаас1)。
大脑A分为：皮质支— 皮质各层及髓质浅层 中央支— 脑髓质深层（内囊） 基底核、间脑
讨论
临床诊断为延髓背外侧综合征
（Wallenberg综合症），由于小脑后下动脉 血栓形成，累计延髓有背外侧区（图17128）。患者由于病灶损伤脊髓小脑束，而
出现同侧共济失调，且在两足靠拢闭目站立
时身体倒向病灶侧。软腭和声带瘫痪是损伤
同侧疑核引起。病灶波及三叉神经脊束和脊
髓丘脑束，故发生同侧面部痛、温觉和对侧
以后体温虽然降至正常,但左下肢的运
动仍未恢复,且肢体逐渐变细。经检查
发现：左下肢完全瘫痪，肌张力减退，
膝和跟腱腱反射消失，肌肉明显萎缩， 无病理反射，深、浅感觉未发现异常。
上、下神经元损伤后临床表现的比较
损伤部位
症 状 和 体 征 瘫痪特点 肌 张 力 深 反 射 浅 反 射 病理反射 上神经元 下神经元 (锥体细胞和锥体束) (脑神经运动核、脊髓前角、脑脊神经) 痉挛性(硬瘫) 增高 亢进 消失或减弱 (+) 弛缓性(软瘫) 降低 减弱 消失或减弱 (-)
病例 3
男，60岁，主诉近一年来行走困难，
走路不知深浅，在黑暗处更严重，甚至不敢
行走。检查发现：患者步态不稳，两足过度
叉开站立。令其双足并拢直立时，睁眼时尚
可，如闭眼则立即摇晃倾倒(Romberg征阳
性)。两下肢的肌力正常，髌腱和跟腱反射
消失。脐平面以下双侧深感觉和两点辨别觉
均消失，触觉减弱。
讨论 临床诊断为脊髓痨。这是一种缓慢进展的 脊髓灰质梅毒，主要病变为脊髓后索和后根发生 变性和萎缩（图17-125)。患者脐平面以下双侧深 感觉、两点辨别觉和腱反射消失，说明病变损坏 双侧脊髓后索，且病变上界在T10节段。触觉不完 全消失是触觉还可通过脊髓丘脑前束向上传导的 缘故。病人出现的行走困难，步态不稳是由于肌 关节感觉缺失所致的感觉性共济失调，它与小脑 疾病所致共济失调的不同点是通过视觉帮助可以 在很大程度上得到控制，而闭眼缺乏视觉帮助时 Romberg征阳性。小脑性共济失调在闭眼和睁眼 时对直立稳定性都影响不大（Romberg征阴性）。
肢体痛、温觉丧失的交叉性感觉异常。
病例 7 年轻女子，18岁，一天忽然 晕倒，不省人事达几个小时。意识恢 复后，不能说话。检查发现：右上肢 痉挛性瘫痪，随意运动丧失，肌张力 增强，腱反射亢进；右眼裂以下面肌 瘫痪，伸舌时舌尖偏向右侧，无舌肌 萎缩；唇、舌能够运动，发音无障碍， 但不能说出规则的言语。其他无异常。
话能力。诊断：运动性失语症，是由于供
应此区的大脑中动脉的分支血栓所致。
大脑前A终支
大脑后A终支 大脑中A
视区
讨论
右上肢以及面肌和舌肌瘫痪，表
明为上运动神经元损伤（图17-132）。而上
运动神经元损伤，仅出现右上肢瘫痪而右
下肢正常，只有在左侧大脑皮质中央前回
下部受损才会出现。此部前方为运动性语
言中枢的位臵（优势半球的区），故此区
同时受损，患者虽仍能发音，但丧失了说
常见神经系统疾病的定位诊断
我们只有熟悉神经系统的结构和
功能，才能揭示其罹难疾病时出现的
最简单症状。通过对一些常见神经系
统病例的讨论，以神经细胞核团及纤
维束的损伤来解释其出现的症状，将
会使我们加深对神经系统结构和功能
的认识。
脊髓内重要的 上行传导通路
锥体系
病例 1
女孩，5岁，两个月前突然出
现高热，三天后发现左下肢不能活动，
病例 5 男，6l岁，于数周前突然昏 迷不醒，意识恢复后，出现右上、 下肢瘫痪，舌活动不灵活。检查发 现：右上、下肢痉挛瘫痪，肌张力 增强，腱反射亢进，Babinskin征阳 性，无肌萎缩。伸舌时舌尖偏向左 侧，左侧舌肌明显萎缩。身体右侧 (除了面部外)本体感觉和两点辨别觉 完全丧失，全身痛、温觉正常。
病例 6 男 ，50岁，于数周前突然 头晕倒地，但神志还清醒。随后出 现语言不清，右手运动不协调。检 查发现：患者右侧上、下肢运动不 协调，但肌力、肌张力和反射正常。 右侧软腭和声带瘫痪，腭垂偏向左 侧。两足靠拢站立并闭目时，身体 倾向右侧。右侧面部和左侧躯干和 肢体痛、温感觉丧失。其他感觉正 常。