大量输血与凝血功能障碍所面临的挑战

出血是创伤患者死亡的一个主要原因*
多器官功能衰 竭 7% 其它 4% 未知 2% 中枢神经系统 42%
出血 39%
出血＋ 出血 ＋ 中枢神 来自百度文库系统 6%
N=289
*
Patients dying in hospital within 48 hours
Sauaia A et al. J Trauma 1995;38:185-93
出血管理
• • • •
确定出血的原因 控制出血 纠正生理学异常 避免大量输血/输液
死亡三角
低体温
水肿
凝血功能障碍
酸中毒
对于锐伤低血压患者快速补液与延迟补液 相对比
• • • • 598 个患者 入院前收缩压 BP < 90 mmHg 快速补液 vs 延迟补液 出院时的存活率:
– 快速 – 延迟 193/309 (62%) 203/289 (70%) P = 0.04
医院 Live rpool H ospita l NSW All R e gistry 患者数 35 307 662 剂量数 41 386 822
平均剂量 (ug / kg) 每个病人剂量 平均剂量 (mg) 6.85 93.0 1.17 1.26 6.46 91.8 6.20 89.1 1.24
20% 16% 14% 22% 8% 16% 4% 4% 5% 36% 13% 12% 30% 6% 7% 5% 39% 38% 3%
BP 70/40
进一步的诊断及治疗
• FAST: 影像学检查 无明显腹膜出血 右肾不显影 影像学检查, 无明显腹膜出血, • 导尿管 少量血尿 导尿管:
11.35
• WHAT NEXT?
手术所见
• 剖腹手术同时骨盆 形夹 剖腹手术同时骨盆C形夹 – 少量腹膜外出血 – 大量的腹膜后及盆腔血肿
12:30
ATLS 1997
Dunham CM et al. The rapid infusion system: a superior method for the resuscitation of hypovolemic trauma patients. Resuscitation. 21:207-27, 1991
Jurkovich GJ et al. Hypothermia in trauma victims: An ominous predictor of survival. J Trauma 1987;27:1019
71 个成年创伤患者, ISS > 25, 70% 为锐伤, 总死 亡率 = 15/71 (21%) 最低体温 < 34oC < 33oC < 32oC 死亡率 40% 69% 100%
诺其在血管损伤局部控制出血
• 诺其作用在损伤血管局部，局 诺其作用在损伤血管局部， 部组织因子暴露， 部组织因子暴露，活化血小板 产生 • 诺其与组织因子结合启动凝血 过程， 过程，产生少量凝血酶 • 在药理剂量下诺其直接结合于 活化血小板表面引起凝血酶爆 发 • 凝血酶爆发导致稳定凝血块的 产生， 产生，起到止血的作用
大量输血/输液的并发症
• • • • 死亡 凝血功能障碍 低体温 循环超负荷: 心衰/水肿
“没有人应该死于失血”
• • • • 技术 培训 Anticipation 协作
• Bigger, stronger, faster….warmer!
When
• “应该尽快给予补液治疗，通常对于一个 成年患者的剂量是1－2升。”
• 对于低血容量的创伤病人应用RIS复苏较传统 输血/输液治疗相比可以减少输血/输液量，减 少凝血功能障碍的发生；尽快纠正低灌注酸中 毒；更好的维持体温及减少院内并发症。
Hambley PR, Dutton R. Excess mortality associated with the RIS. Resuscitation 1996;31:127
应用诺其前后的中位输血量
20 18 16 16 14 14 12 19
Median Number of units
Pre rVIIa
9
10 8
Post rVIIa
6 6 4 4 2 0 0 0
FFP
CRYO
PLTS
PRBC
http://www.swsahs.nsw.gov.au/livtrauma/
如果传统治疗后出血及凝血障碍 仍然存在
(通常情况下患者已接受 10 单位 RBC, 通常情况下患者已接受: 通常情况下患者已接受
8 单位 FFP, 8 单位血小板 10 单位冷沉淀 单位冷沉淀)
rFVIIa
100 µg/kg
(rounded to whole ampoule )
考虑再次给药
(100 µg/kg)
严重出血及凝血障碍治疗指南及诺其的作用
指南应用一个阶梯式的方式： • 确定患者存在无法控制的出血及凝血障碍(外伤，内 科或围手术期) • 确保给予足够的外科及内科止血措施 • 确保给予传统治疗方法来预防及纠正凝血障碍 • 考虑应用诺其并且对临床反应严密监视
Adapted from Hoffman M et al., 2001.1
• Day 1 CT : T7/T9/右肋骨折 右肋骨折 • Day 2 再次开腹 灌洗 关闭腹腔及骨盆钢钉固定 再次开腹, 灌洗,
• Day 5 拔管 • Day 9 耻骨联合内固定, 盆腔血肿引流
• Day 10 转回病房 • 伤口感染 • Day 38: 尽管应用低分子肝素 及弹力袜等仍然发生肺栓塞 (CTA) • Day 63 应用华法令出院
明确是否存在外科出血并给予治疗（例如手术，血管栓塞） 明确是否存在外科出血并给予治疗（例如手术，血管栓塞）
适当的内科治疗
预防及纠正低体温 预防及纠正酸中毒 纠正凝血障碍 纠正肝素过量 纠正华法令过量 应用抗纤溶制剂
实验室检查
每输4－ 每输 －6URBC后重复血常规检查 后重复血常规检查 PT, APTT > 1.5 倍对照 4 units FFP 纤维蛋白原（ 10 units 冷沉淀 纤维蛋白原（FIB） < 1g/L ） 9/l PLT < 75 X 10 4 单位血小板 补充氯化钙
大量输血策略
• 给血库打电话启动该策略 • 立即发出 6个单位 RBCs
– 解冻并发出 4个单位 FFP – 发出1个单位血小板
• 根据临床需求持续分批提供 6 个单位RBCs, 4 个单位 FFP及1 个单位血小板 : 并不取决于实 验室检查结果 • 6 个单位RBCs后提供冷沉淀
严重出血及凝血功能障碍的治疗
输血增加创伤后多器官功能衰竭的危险 (MOF)
60
P<0.001
MOF 的发生率(%) 的发生率
50 40 30 20 10 0 0 0-5 6-10 11-15 16-20 >20
在创伤后12小时内输血量与 在创伤后 小时内输血量与 MOF发生率的关系 发生率的关系 N=513
输血量
Moore FA et al. Arch Surg 1997;132:620-4
• 在过度补液与不补液之间的平衡 • 目标*:
– 收缩压 BP 80 mmHg – 平均动脉压 50 - 60 mmHg – 心率 120 bpm – 尿量 > 20 ml/h
*McCunn M. Curr Opin Anaesthesiol 2000; 13: 147
严重出血及凝血障碍治疗指南及诺其的作用
What next?
大量输血与凝血功能障碍所 面临的挑战
– 右肾静脉从 右肾静脉从IVC撕裂 撕裂 – 肾切除 – 耻骨上置管（膀胱造瘘） 耻骨上置管（膀胱造瘘） (31 RBCs, 12 FFP, 7 Platelets)
Michael Parr Liverpool Hospital UNSW Sydney, Australia
•
免疫调节
输血增加创伤后感染的危险
60 50
感染发生率 感染发生率(%)
40 30 20 10 0 0 1 2
P=0.0028
Odds Ratio = 1.084 (95% CI = 1.028 - 1.142) N=1,593
3
4
5
6
7
红细胞压积输注量
Claridge JA et al. Am Surg 2002;68:566-72 PRBC: packed red blood cells
www.itaccs.com
– 术后ICU中腹腔引流管引流2500ml血液 – 自入院后输注RBC37个单位，输血浆，冷沉淀（10U）及8 个单位血小板 – 在22:30二次手术 – 未发现外科出血 – pH7.3, BE-8, T36.4oC – 凝血障碍(PT 17, APTT 52, Platelets 82) – 给予诺其7.2mg – 未继续出血(复查PT 10.6)
Cases by Presentation
内科及其它 Medical/Other 内科及其它
Obstetric 产科 颅内出血 Intracranial Haemorrhage 颅内出血 Cardiac Surgery 心脏外科 Know n Coagulopathic State 已知凝血功能障碍性疾病 Trauma 外伤 Other Surgery 其它外科
在考虑使用诺其前应该给予充分的外科及非外科 的止血措施来控制活动性出血 – 这包括外科手术探察、整形固定及介入栓塞 治疗
严重出血及凝血障碍治疗指南及诺其的作用
在考虑使用诺其前应该给予适当的传统 治疗来预防及纠正凝血障碍
考虑使用诺其的患者应该处于严密检测之下 ( 包括：复苏室, 手术室, ICU, 血管造影室).
• • • • • • •
526 个患者 平均输液体积 9724 ml (24-117,585) 总存活率 53% (预期是62%) 锐伤患者存活率与预期的相当 钝伤患者存活率49% (预期是63%) 死亡的可能性是匹配的对照组的4.8倍 与前张幻灯意思相反
对于无法控制的出血性休克给予适当的补 液治疗
44 岁男性
• • • • 发生原因: 发生原因 损伤: 损伤 体检: 体检 治疗: 治疗 骑脚踏车被卡车撞伤 ,速度未知 速度未知 头部，胸部， 头部，胸部，盆腔损伤 BP 70/- HR80 RR 22 200 mls IV 晶体液, 颈围 晶体液
10:58
初步检查
• A（Airway） （ ） 正常
10/8/8/10
F7Trauma-1711
• III期临床 • 一个多中心，随机，双盲，平行，安慰剂对照 研究，评估活化的重组凝血因子VII (rFVIIa/NovoSeven®/ NiaStase®) 用于治疗严 重外伤患者标准治疗无效的出血的安全性及有 效性
rFVIIa 登记数据 September 2006
• Michael Parr is Chairman of an Australian NovoNordisk Advisory Board, member of a NovoNordisk International Trauma Advisory Board, and member of the F7 Trauma-1711 steering committee
• B（Breathe）呼吸 22, 右侧呼吸音减低, SaO2 B（Breathe） 右侧呼吸音减低, 95% • C (circulation) BP 70/30, 心率 80 末梢低体温 • D GCS 13
第二步检查
• 头部 正常 头部: • 右侧呼吸音减低 胸腔引流 600 mls 血液 右侧呼吸音减低, 胸腔引流= • 腹软 • 可疑的垂直剪切力造成骨盆骨折 • L1-L2 异常 • 四肢 正常 四肢:
69% survival rate
输血的副作用
• • • • • • • • 过敏 循环超负荷 延迟的溶血反应 输血相关肺损伤 (TRALI) ABO 血型不合 细菌感染 过敏及过敏样反应 病毒感染 ARCBS 数据 1.7.00-20.6.02
发生率
1-3% plasma infusions 1:100 1:4,000-1:9,000 1:5,000-1:10,000 1:12,000-77,000 1:100,000 (Platelets under reported) 1:20,000 HIV Hep C Hep B HTLV I/II 未知 1:4,808,000 1:3,112,000 1:971,000 <1:1,000,000