药品申请单
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区医院
进购《医院基本药品目录》以外药品申请单药品名称剂型
申请数量规格
参考资料：申购理由：
申请人：申请科室意见：
负责人签名：
年月日
药剂科（组）意见
负责人：
年月日
药事管理委员会
（审核意见）
年月日
办理记录：区医院
进购《医院基本药品目录》以外药品申请单药品名称剂型
申请数量规格
参考资料：申购理由：
申请人：申请科室意见：
负责人签名：
年月日
药剂科（组）意见
负责人：
年月日药事管理委员会
（审核意见）
年月日
办理记录：