寰枢椎不稳的外科治疗进展

脊柱外科杂志 ，０ １ ６月 ， ９卷 第 ３期 ２１年 第
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
ＪＳ ｉａ Ｓ ｒ，ｕ ｅ２ １ ， ｏ ９ Ｎ ｐｎｌ ｕｇ Ｊｎ ０ １ Ｖ ｌ ， ｏ３
・１ ９・ ８
Ｈ ｒｅ 螺 钉 。 ｅｂ ｒ ｔ
Ａｆ ｒ等 采用 前路 螺钉 内 固定 术 治疗 ９例 齿 ｌｅｉ ｉ 突 骨折 ， 后 随访 全 部 获 得 愈 合 。Ｓ ｂｃ 术 ｕ ａｈ等 对 ２ ６例新 鲜 齿 突 骨折 患 者 予行 前 路 螺 钉 内 固定 术 治 疗， 术后 平 均 随 访 ３ ０个 月 ， 果 证 实 ２ 结 ５例 获 得 愈 合 ， 未 发生术 后 并发 症 。 Ｄ ｎａ 等 ¨ 用 前 路 螺 均 ａｔｓ 采
颅、 胸部创伤 ， 多发伤及多发骨折等； 外固定后骨 ③ 折不愈合者。Ｂ ｒ ｕｌ］ ａ ｏｒ２ ｂ １ 首先报道了用螺钉直接 内 固定治疗齿 突骨折。 目前常用 的螺钉有 ３ ｍ或 ５ｍ
４ ｍ长 的 Ａ 中空 松 质 螺 钉 和 ４ ｍ 长 的 中空 ０ｍ Ｏ ５ｍ
其代表的内固定器有 Ｈ ｒ ｓ ａ 钢板 ， ｍ Ｊ寰枢关节
脊 柱 外 科 杂 志 ，０ １年 ６月 ， ９卷 第 ３期 ２１ 第
Ｊ ｐｎｌ ｕｇＪｎ ０ １ Ｖ ｌ Ｎ ｉａ Ｓｒ，ｕ ｅ２ １ ， ｏ９， ｏ３ Ｓ
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综 述
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寰 枢 椎 不 稳 的外 科 治 疗 进 展
徐 晖， 徐华梓
【 关键词 】 寰椎 ； 枢椎 ； 寰枢关节 ； 关节不稳定性 ； 外科手术
钉内固定术治疗 １ 例齿 突骨折 ， ５ 经过 ６ ３ 个月的 —６ 术后 随 访 （ 均 随 访 ２ 平 ０个 月 ） 示 １ 显 ４例 获 得 了 愈合 。 虽然前路螺钉内固定术治疗齿突骨折 已在临床 上得 到 了肯定 ， 如果操 作 不熟 练 ， 但 可引起 严 重 的并
发症 。 除常规 的 颈前 路 手 术 并 发 症外 ， 可 发 生螺 还
颈椎不 稳 。该 方 法不 但 可 以保 留寰 枢 关 节 功能 ， 且
口腔人路减压 、 植骨融合 内固定可能是较佳的治疗
方法。
骨折愈合率高， 手术创伤小 ， 术后患者痛苦较小 ， 被 认 为是 治疗齿 突 骨折较 为理 想 的方法 。 颈 前路 加压 螺钉 固定治 疗齿 突骨折 手术 适应证 是： ①新鲜 Ⅱ 型骨折 ， 移位 ＞ ｍ者 ； Ⅱ型骨折 的 ６ｍ ② 患者不能或不愿耐受 Ｈ ｌ ｖｓ支架外固定 ， ａ． ｔ ｏｅ 包括头
下完成 。内窥镜下手术与单纯经皮手术相 比优势在 于可 以有效 地避 免 损伤 颈前部 的血 管 、 神经 、 管和 气 食管等重要结构 ， 更为安全可靠。
３ 经侧 前 方入 路 的 内固定技 术
经 侧前 方入 路 的 内固定代 表术 式 首推寰 枢椎 关 节 突螺 钉 内 固定 术 。 ３ １ 开放人 路 手术 ． Ｗｈｔｓ ｅ 等 于 １６ ｉ ｉｓ ｅｄ ９６年首 先 描 述 了 上 颈 椎 的侧 方 入 路 。Ｓｌｓ ａ 等 利 用 侧 方 人 路 对 ６ ａ ９例 需 行 枕颈 部手 术 的患 者 施术 后 取 得 良好 效 果 ， 可 减 且
１ 经 口咽后 壁入 路的 内 固定 技术 １ １ 开 放人路 手术 ． 经 口咽后 壁 入 路 的上 颈椎 手术 最 早 由 Ｋ ｎｖｌ ａａｅ
１２ 内窥镜 下经 口咽人 路寰 枢椎 手术 ． 传统 的经 口咽人 路寰枢 椎手 术虽具 有手 术入 路 简单 、 直接 达 到脊髓腹 侧减 压 的优点 ， 由于操作 时 但 需经 过 口腔 ， 野深 、 术 视角 小 、 露不佳 ， 显 给操作带 来
于 １ １ 年描述 ， ９７ 此人路是离 ｃ 椎体前部的最近人 路， 曾被广泛应用于该部位 的手术治疗。 目前经 口 人 路手 术 主要用 于齿 突骨 折及伴 有该 区延髓 腹侧 压 迫 的不 可复 位 的寰枢椎 脱位 。此 人路 的优点 在 于易 于显露 ， 达颅 颈 交界 区腹 侧 ， 同时减 压 与复 位 ； 直 能 不利 点在 于术野 太 深 有 碍操 作 ， 口易 污 染且 术 后 切 较难 护理 ， 以关 闭硬膜 ， 难 内固定与 融合 困难 。但在 寰枢关节脱位不能整复且脊髓受压症状严重时 ， 经
围， 术后 复查 Ｃ Ｔ或 ＭＲ 证 实 减 压彻 底 。国 内 张 朝 Ｉ
跃 等 于 ２０ 报道 了 １例 内窥镜 下 经 Ｅ咽 人 路 ０６年 １ 手术 治疗枕 颈 区先 天性 畸 形 ， 认 为 应用 内窥 镜 技 其 术可 以达 到清 晰 、 分 的显 露 ， 充 方便 了操 作 ， 手 术 使
统 （ｒｎｏａ ｈｒｎ ｅｌ ｔ ｎｏｘａ ｒｄ ｃｉ ｌ ｅ ｔ ｓｒｌ ａｙｇａ ａ ａｔａｉ ｅｕ ｔ ｎ ｐａ ， ａ ｐ ｌ ｌ ｏ ｔ Ｔ Ｒ ） Ａ Ｐ。
及韧带 、 肌肉、 关节囊和筋膜 的正 常功能来共 同维 系， 当各种原因导致寰枢关节结构功能减退 ， 以致在 生 理载荷 下 出现 过度 活 动 或 异 常活 动 ， 出现 一 系 并 列 临床 表现 ， 为寰 枢 椎 不 稳 。寰 枢椎 病 变 由于解 称 剖部位深在 ， 解剖结构复杂 ， 因治疗不当致死和致残 率较高 ， 其手术治疗被认为是个高难度 、 高风险的领 域 。而 随着 现代 医 学技 术 的不 断进 步 ， 尤其 是 应 用 解 剖学 和生 物力 学 的发展 以及各 种新 型 内固定技 术 在临床上的应用 ， 寰枢椎不稳的外科治疗手段也越 来越丰富 ； 特别是随着显微镜技术 、 内镜检查术 、 电 视影像导航系统和新 的微创操作器 械等的不断发 展、 改进 和创新 ， 寰枢 椎 的微创 手术 成为 了近年 来 的 研究 热点 。微创 手术 具有 创伤 小 、 出血少 、 术后 功能 恢复 快 等优点 ， 而较 以往 的 常规 开 放 手 术 具有 更 因 大的优势 。以下就寰枢椎外科治疗 的各种常规 和微 创术 式作 一综 述 。
术适 应 证 、 忌 证与 开放 性手术 相 同 。 禁 ３３ 内窥镜 辅 助技术 ．
１９ ９９年 Ｋ ｚ ａａ ｎ等 采用一套 自制可拉 出套管 系统微创设备对 ８ 具尸体行经皮前路齿突螺钉内固 定， 经钉道切开研究其安全性。其结论 是在透视监 视 下经 皮手 术 可达 到可靠 固定 、 短手 术时 间 ， 少 缩 减 住 院 费用 等 目的 ， 一种 简 单 、 是 易行 的微 创 新 技 术 。 Ｈ ｓｉ ｍ 等Ⅲ 也探索性应用 １ Ｌ ａ ｚ ｅ ｈｕ ０ｍ 注射器作外套 管 内窥 镜 辅 助 下 前 路 齿 突 螺 钉 内 固定 。２ ０ ０ ４年 国 内池永 龙等 ＿ 道 自制 微 创 设 备 应 用 于 临 床 治 疗 １ 报 齿突骨折 ， 骨折愈合 率为 ８ ％。倪 文飞等 报道 ０ 的骨折 治 愈率 为 ８ ． ％ ， Ｆｕ ｔ ９ ３ 与 ｏｎａ ｓ等 报 道 的 开放 前路 螺钉 内固定手术 结果 （７ １ 相接 近。 ８ ． ％） 目 前经皮齿突螺钉内固定术被认为是当今脊柱微创 外科发展的重要趋势之一 。该技术与开放性齿突螺 钉 固定技 术适 应 证 与禁 忌 证 相 同 ， 主要 适 用 于 经 齿 突颈 部 横 型 骨 折 （Ⅱ型 ） 经 齿 突 基 底 部 横 型 骨 折 、 （ Ⅲ型 ） 洲 。但 对 于 陈 旧性 的齿 突骨 折 是 否适 合 该手术 ， 目前仍存在争议。 ２ ３ 内窥 镜辅 助技 术 ． Ｈｒｎ ｏ ａ 等 于 １９ 年首次报道 了用尸体标本 ｇ ９９ 模 拟 Ⅱ型 齿 突骨折 ， 内窥 镜 辅 助 下 通 过 二 维透 视 在 完 成 颈 前 路 带 套 管 的 ３ ５ ｍ 空 心 螺 钉 内 固定 手 ． ｍ 术 。２０ 年 Ｈ ｓｉ ｍ 等【 ０３ ａ ｚ ｅ ｌ ｈｕ 报道将此项 技术应用 于临床， 治疗 了 １ Ⅱ型齿 突骨折 的 ７ 例 ６岁男性患 者 ， 术顺 利 ， 手 无重 要 结 构 损 伤 ， 术 后 发 生 了齿 突 但
更加 安全 。
２ 前路寰枢椎 内固定技术
前路 寰枢 椎 内固定技 术有前 路钢 板螺 钉 内固定 技 术和齿 突螺 钉 内固定技 术 ， 者应 用较 少 ， 齿突 前 而 螺钉 内固定技 术则得 到广 泛应用 。
２ １ 开放 人路 手术 ． 齿 突螺钉 内固定术 主要用 于齿 突骨折 引起 的上
很大 的困难。为改善显露情况 ， ｌ ｒ等 应用解 Ａｆ ｉ ｉ ｅ 剖学测量及模拟手术论证了经鼻腔置人内窥镜进行 上 颈椎手 术 的可行 性 ， 未 见后 期 应 用 于 临床 的报 但 道 。Ｆｅ ｐｎ—ｏｄ ｒｍ ｏｇＢ ａｕ等 于 ２ ０ 首 先 报 道在 内 ０２年
窥镜 辅 助下经 口咽途 径 治疗 枕 颈 部 畸 形 ， 其改 进 了 标 准经 口咽手 术操 作 ， 电视 纤 维 内窥 镜 替代 手 术 用 显 微镜 ， 从而 可获 得更好 的手术 野 和 照 明 ， 用 于 ７ 应 例患 者均避 免 了软硬 腭 的切 开 ， 显减 少 了手 术 范 明
锁 定 钢 板 （ｕ —ｒｃｌｒａａｔ ｘ ｌｏｋｎ ｌｅ ｓｂａｔｕａ ｔ ｎｏ ｉ ｃｉｇｐ ｔ， ｉ ｌ ａａｌ ａ
Ｓ Ａ Ｐ 和经 口咽前 路寰 枢椎 复位钢 板 内固定 系 Ａ Ｌ）
作者简 介： 徐晖 （９ ６ ）博 士， １７ 一 ， 主治医师 作者 单位 ： ５ ２ 浙江 ， ３ ０７ ２ 温州医学院附属第二 医院骨科医院
钉断 裂 、 出、 滑 骨折 移位 、 螺钉 攻 出齿 突伤 及脊髓 等 ＿ 。因此 ， 者必 需熟 练掌 握 上颈 椎 内 固定 的适 ｌ 术
应 证 和手 术操 作 ， 当操 作 不 当或 存 在 禁 忌证 时 可导 致 较 高 的并发 症发 生率 。
２ ２ 经皮 穿刺 技术 ．
少一些不必要的暴露步骤 ， 尤其在无法行后路融合 内固定术时这种手术方法更显得重要 。Ｌｕ 等 ａｓ 描述 了经侧 方人 路 行 Ｃ／ 前 外 侧 融 合 、 关 节 突 。Ｃ 经 螺钉 内固定 术 的各种 适 应 证 ， 为这 一 节 段 椎 动 脉 认 旁的骨肿瘤切除是绝对指征。Ｖ ｃａ 等 采用侧 ａｃｒ ｏ 方入路对 １ 例外伤性寰枢椎不稳的患者行 ｃ／ 自 Ｃ 体骼骨植骨融合 、 螺钉内固定术 ， 术后 ３ 个月随访显 示取得了坚固的融合 固定 ， 且症状 明显改善 。经过 Ｌ ｕ等 的研究 认为 经关节 突 Ｃ／ 螺钉 长度在 。Ｃ １ ２ 是 安 全 的 ， 与 矢 状 面 成 角 ５ ５～ ５ｍｍ 其 。一２ 。与 ５， 冠状 面成 角 １ 。 ２ 。 Ｏ ～ ５。 ３２ 经皮 穿刺 技术 ． 池永龙等 将 自行设计 的器械应用于经皮前 路 ｃ／ ｃ 关节突螺钉 内固定植骨融合术 ， 该技术采 用一期前路寰枢椎关节表面植骨 ， 术后螺钉位置佳 ， 未发生并发症 ， 骨性融合率达 １０ 。该技术与传 ０％ 统上颈椎前路开放手术相 比对颈前部创伤小 ， 创面 所需暴露范围小 ， 术后切 口感染机会及 软组织修复 时间均大大减少。且该技术简化操作程序 ， 降低操 作风险， 减少组织创伤和出血量 ， 值得临床推广 Ｊ 。 经皮前路 ｃ／ ｃ 关节突螺钉内固定植骨融合术的手
【 中图分类号】 １５ １ 【 Ｒ６ ．３ ８ 文献标志码】 Ａ 【 文章编号】 ６２ ９７ ２１）３ １８ ４ １７－ ５ （０１０－ ８－ ２ ０ ０
【 Ｏ 】 ｏ １．９９ｊｉｎ１７－ ５ ．０１０ ．１ Ｄ Ｉ ｄｉ ０３６／． ｓ．６２ ９７２ １．３０５ ： ｓ ２
寰 枢椎稳 定性 由寰 椎 、 枢椎 完 整 的骨 性结 构 ， 以