睾丸扭转彩超诊断与鉴别王焱

典型病例 三
患者，17岁，因“左侧阴囊肿痛8天”入院，8天前乘长途汽车后左下 腹痛放射至会阴部。当地医院抗炎治疗效果欠佳，转入我院。 查体：左侧阴囊皮肤红肿、张力高。左侧睾丸及附睾肿大，界限不清晰。 触压痛明显。左侧阴囊抬高试验（＋）。 血WBC：14.05*10/L。
彩超检查：左侧睾丸体积增大，约3.0*3.9cm，包膜
⑸在扭转早期,因静脉淤滞而动脉搏动仍存在时,可造成 假阴性,这一点应引起重视,以免误诊延误治疗时机。 注意对比两侧睾丸流速和阻力指数。 ⑹后期睾丸周围或局部实质血流信号可增多、代表缺 血坏死周围的组织炎性反应，是过期扭转的典型表 现。 ⑺部分睾丸扭转可自行复位，此时睾丸血流信号增多， 为“贫血后充血”现象。
睾丸扭转超声诊断与鉴别
绵阳市中心医院超声科 王焱
疾病简介
超声诊断
鉴别诊断
疾 病 简 介
一 概 念
睾丸扭转，又称精 索扭转，是常见的小儿 阴囊疾病因精索自身扭 转而致睾丸血流循环障 碍，引起睾丸缺血坏死。 是阴囊急诊原因之一。
二
分型
睾丸扭转的主要原因是鞘状突发育异常，按扭转部位常分为鞘膜 内型（睾丸扭转）和鞘膜外型（精索扭转）两类。
五
临床表现
1.痛 突然发生睾丸剧痛，持续性，向 同侧下腹部及腹股沟区放射，伴恶心呕吐。 2.肿 体查见患侧睾丸肿大，有明显压痛， 阴囊皮肤红肿。 精索压痛。 3.变 睾丸位置抬高，睾丸和附睾的相对 位置发生变化，附睾的位置转到睾丸前面。
超 声 诊 断
睾丸扭转超声变化多样，其表现依赖于扭转部位、时间 长短及松解情况。
超 声 检 查 内 容
1、纵切患侧重点观察：睾丸及附睾 位置形态大小回声、精索有无增粗、 有无鞘膜积液。 2、横切双侧比较。 3、彩色多普勒，两侧对比。 4、频谱多普勒，两侧对比。
睾丸扭转分期与实时灰阶超声表现
分期
急性期
扭转时间
6小时内
睾丸大小
无明显变化 或增大
睾丸回声
预后
亚急性期 （早期） 亚急性期 （晚期） 慢性期
急性附睾炎:附睾弥漫性或局部增大是附睾炎的典 型表现。CDFI示附睾整个或部分血流信号增强。临 床以炎性表现为主。
急性睾丸炎:睾丸不同程度肿大,形态饱满,边缘清晰,内部回声弥漫性回声 增密、减低,无明显结节样改变,探头稍加压出现明显触痛,可伴有鞘膜积液。 血流成像(CDFI)显示睾丸内血管扩张,流速加快,血流信号明显增多,血管阻力 常降低,RI0.25~0.64。 RI<0.5。
血流信号增多
高速低阻
避免假阴性的出现, 应注意:
⑴查体要仔细,不能漏掉有价值。 如睾丸、附睾炎体 积增大, 精索增粗、触痛等。 ⑵检查时要注意患侧与健侧进行对比检查,检查者手法 要轻柔,以免增加患者的痛苦,导致测量数值不准确。 ⑶注意调节彩色增益、彩色壁滤波、彩色血流速度范围 等,避免因仪器调节不当而造成的假阴性。 ⑷能量多普勒对低速血流的敏感性高,因此将能量多普 勒与CDFI结合使用,可提高睾丸扭转的诊断正确率。
睾丸扭转是个动态变化的过程，声像图不 典型时，在条件许可下应密切观察。
典型病例 一
患儿因“左侧阴囊持续剧痛3小时”入院。
急诊彩超示左侧睾丸附睾大小正常，回声减弱。左侧睾丸血 流信号缺失，附睾血流信号减少。 手术结果与超声一致，复位后血供恢复。
典型病例 二
患儿，10岁，因“突发左侧阴囊红肿疼痛48+小时”入院。当地医院 拟诊断“左侧附睾炎”，并予以抗生素治疗，效果不理想转送我院就诊。 查体：左侧阴囊皮肤红肿、张力高。左侧睾丸肿大、质地变硬，触痛、 压痛明显，附睾界限不清晰。左侧阴囊至左侧腹股沟管外环处扪及一条 状质硬包块，大小约2.0*6.0ｃｍ，触压痛明显。左侧阴囊抬高试验（＋）。 血WBC：14.45*10/L；N：0.882；尿素8.22mmol/L。
（1）鞘膜内睾丸扭转：发生在鞘膜之内 的睾丸扭转称之为鞘膜内睾丸扭转，是常见的 类型。其发病原因主要与解剖异常有关： 1、睾丸系膜过长或睾丸隐带过长或缺如，均 可导致睾丸活动度明显增加，容易引起扭转； 2、睾丸鞘膜壁层在精索部位的止点高； 3、鞘膜完全包绕了睾丸，而缺少了正常情况 下睾丸附睾后外侧与阴囊壁直接附着的固定作 用。 以上因素使睾丸在鞘膜腔内呈“铃舌样” 易于活动甚至扭转。
复位后可存活
急性期、亚急 性期（早期） 亚急性期 亚急性期 亚急性期 慢性期
缺血水肿
可能部分恢复 血供
弥漫性低回声 同时伴非均质 改变 高回声片区
无回声 强回声
缺血坏死
组织坏死
出血性梗死 液化 瘢痕钙化
组织坏死 组织坏死液化 瘢痕化
彩色多普勒检查
实时灰阶超声虽然无助于睾丸缺血的诊 断，但能反映扭转引起睾丸、附睾和精索肿 胀程度，显示睾丸附睾位置异常，甚至于有 助于预后的判断。 而彩色超声检查能实时反映睾丸的血供 情况，是睾丸扭转诊断和鉴别诊断最敏感、 最准确的方法。
（2）鞘膜外睾丸扭转： 指扭转发生于睾丸鞘膜的 上方，未育鞘膜之外，较 为少见，主要见于新生儿。
三
诱
因
约有40%的病例发生于睡眠或刚起 床时。因为睡眠中迷走神经兴奋使提睾 肌收缩；睡眠中两腿经常挤压睾丸使其 位置被迫改变。 约半数患者是在激烈运动后发病的。 也有外伤引起的。 某些先天性疾病：如睾丸发育不良， 下降不全（特别是腹股沟隐睾）或精索 过长等，都可能是发生睾丸扭转的诱因。
1—4天
增大
5—10天
增大
无明显异常 60%-70%可 或弥漫性减 康复 低/均匀或欠 均匀 不均匀低回 功能降低 声或伴无回 或梗死 声 杂乱、强弱 梗死 不等 回声不均， 可见钙化 萎缩
10天后
缩小
睾丸回声强度与预后关系
回声表现Hale Waihona Puke Baidu
均质等或均质 低回声 均质回声伴局 限性低回声
分期
急性期
病理
淤血
提示
睾丸附件扭转:于睾丸上极或附睾头前、后方 可探及大小不等,圆形、椭圆形、斑片状、条索样结 节。结节回声不均匀,呈高回声、低回声或混合性回 声,不伴声影。局部压痛明显。常伴有睾丸炎、附睾 炎,出现相应声像图表现。CDFI示结节内无血流信号。
睾丸挫伤表现出为包膜完整，睾丸渗血时， 内部回声不均，形成血肿时，可见不规则弱回 声区。有明显外伤史。
鞘膜积液一般无疼痛感，如果积液较多或站立 较久时可有重坠感。可见鞘膜内充满无回声。睾 丸附睾正常显示。
阴囊壁急性水肿:阴囊壁明显增厚,CDFI表 现为阴囊壁内丰富的彩色血流信号,但睾丸和 附睾内表现正常。
阴囊疼痛高度 怀疑睾丸扭转
诊断流程
血流增加
超声检查
血流减少或消 失
血流平稳，疼 痛剧烈
疼痛与所述符 和
急诊手术探查，见左侧睾丸呈顺钟扭转3圈 （1080。），颜色发黑；左侧附睾肿大约2.0*6.0cm， 位于左侧睾丸上方，颜色发黑。鞘膜内炎性积液30ml。 复位后睾丸、附睾仍呈黑色，质地极硬。切除左侧远 端精索、输精管及睾丸、附睾。 病理诊断：左侧睾丸、附睾出血坏死，急性炎症。 出院诊断：左侧睾丸扭转坏死，左侧附睾坏死，左 侧睾丸鞘膜积液，左侧阴囊蜂窝组织炎。
光整，实质回声强弱不等、分布不均匀。左侧附睾明显 肿大，回声不均匀，边界清晰。 CDFI：左侧睾丸、 附睾内血流信号缺失；仅于左侧睾丸下级探及少许 “短棒样”血流信号。 左侧睾丸鞘膜腔内可见 1.0cm暗区环绕。 左侧阴囊壁水肿增厚约0.6cm。 彩超检查提示：1、左侧睾丸扭转 2、左侧睾丸鞘膜 积液。
急诊手术探查，左侧阴囊壁红肿、水肿。左侧睾丸鞘膜积血， 暗黑色。左侧睾丸及附睾颜色发黑，左侧睾丸向外侧扭转3圈半。 复位15分钟后睾丸、附睾血供无恢复。切除左侧睾丸、附睾。 病理诊断：左侧睾丸、附睾出血坏死。
典型病例
四
左侧睾丸缩小伴钙化，半年前有剧痛史，保守治疗 后疼痛消失。
鉴 别 诊 断
患儿阴囊急症均表现为阴囊红肿、疼痛， 早期诊断是抢救成功的关键。除睾丸扭转外，还 应考虑急性附睾炎、急性睾丸炎、睾丸附件扭转、 积血或外伤性血肿、睾丸肿瘤出血，嵌顿性腹股沟 斜疝、急性鞘膜积液等常见病，另外，还应想到睾 丸结核、过敏性紫癜、急性鞘膜炎、急性特发性阴 囊水肿、特发性脂肪坏死等少见情况。 睾丸扭转症状出现更早、更严重，恶心呕吐发生 率较高。
睾丸内存在血流信号即可除外睾丸扭转？
睾丸扭转程度分型及超声表现
扭转分型 睾丸回声特点 睾丸CDFI 睾丸动脉PD 不完全扭转型 大小、回声无 异常 常肿大、回声 不均 缩小、回声不 均伴钙化 大小及回声无 异常 血流信号减少、 稀疏点状 无血流显示 低速高阻
完全扭转型
-
慢性扭转型
无血流显示
-
扭转松解型
四
病理改变
包括：出血梗死；睾丸间质淤血和 水肿；发病早期阶段睾丸肿大，白膜 表面有纤维素渗出。
睾丸扭转的时间与病理改变的关系：
（1）扭转时间少于6小时，复位后60%-70%可以康复。 （2）扭转时间超过10小时，睾丸功能减 少明显减低。
（3）扭转持续24小时，睾丸梗死。如无 梗死，固定术后极可能发生睾丸萎缩，导 致不育。
疼痛与所述不 符合
扭转
不除外扭转， 密切随访
炎性改变、附 件扭转等
可能复位
1、重视 2、及时 3、对比 4、密切随访
谢 谢 大 家！
睾丸破裂表现为包膜中断，睾丸包膜下实质回声杂乱， 呈不规则稍强回声或低回声区，CDFI示睾丸血肿区内血 流信号减少或消失。有明显外伤史。
睾丸肿瘤出血坏死:睾丸明显增大,形态不规则, 实质内见囊实混合性回声区域,境界尚清晰。 CDFI显示睾丸实质及团块内血流信号增多。
腹股沟斜疝嵌顿 临床上表现为阴囊肿大、疼痛等，二维 声像图可见阴囊内杂乱回声的混合性包块，其内可见肠管 回声或网膜回声与腹腔相通。但阴囊内同时可见正常的睾 丸回声。
彩超检查：左侧睾丸呈“横位”，大小约2.6*3.3cm，
包膜光整，实质回声欠均匀，可见边界模糊的点、片状弱回 声。左侧附睾肿大约2.0*6.0cm，上方达左侧腹股沟管外环 处；边界清晰，内部回声强弱不等，分布不均匀。 CDFI： 左侧睾丸、附睾内未探及血流信号。 左侧睾丸鞘膜腔内 可见游离液区环绕，最深处约1.4cm，内透声差，可见纤细 高回声条漂浮。左侧阴囊壁水肿增厚约0.6cm。 彩超检查提示：1、左侧睾丸急性扭转伴左侧附睾肿大， 2、左侧睾丸鞘膜积液。