神经病理性疼痛的诊断和治疗

4? 您是否感觉如触电一样？
5.
?
您是否会因触碰衣服或床单而疼痛加剧？
6. ? 您的疼痛是否只出现于关节部位？
R. 2006;22:1555-1565
评分
是
否
+1 0
+1 0
+1 0 +1 0
+1 0
-1 0 总分
最低分1 最高分=5 分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大
不同病因所致神经病理性疼痛 诊断难度
医生百分比(%)
“认识不同病因导致的神经病理性疼痛对你来说是否有难度？” (1230：35%全科医生，9%镇痛药物专家)
100
不容易诊断
80 ：带状疱疹后遗神经痛；：腕管综合症；：三叉神经痛； ：糖尿病周围神经痛；：脊髓损伤；：多发性硬化； ：反射交感性营养不良（复杂性局部疼痛综合症）
60
40
20
0
1. , 2. , . J 2006(10)2:127-135.
神经病理性疼痛无公认的 最佳治疗方案
目前神经病理性疼痛治疗用药方案多样化，治疗很大程度上都是经验性治疗，某些临床试验证明抗抑郁 药物及抗癫痫药物治疗神经病理性疼痛有显著效果，但只有很小一部分患者应用这两种药物治疗
局部 镇痛药6%
其他2%
周围性神经病理性疼痛 周围神经系统的原发病变 或功能失调导致的疼痛
H, N, . : :
. 2 . , : ; 1994:209-212
, . J 2003;25(5)411. 3.
G, . . J 2004;11(3):153-162
中枢性神经病理性疼痛 中枢神经系统的原发病变 或功能失调导致的疼痛
4疼痛问卷
• 4: 4 • 供医生使用 • 鉴别神经病理性疼痛与伤害感
受性疼痛 • 两个疼痛相关问题(7项) • 两个皮肤敏感性测试(3项) • 有效性经过验证
D, . 2005(114)1-2:29-36
：患者自评量表
6个问题
1？ 您是否有被针刺般疼痛？
2? 您是否有灼烧或如火烧一般？
3? 您是否有麻刺感？
(如紫杉醇、放射物等) • 止痛药物的使用 • 伴随精神及情绪障碍情况
, R. 2003(102)1-2:1-8
M. 2001(92)1-2:147-157
评估量表
• 供医生使用 • 鉴别神经病理性疼痛与
伤害感受性疼痛 • 五个疼痛相关问题及两
个皮肤敏感性测试 • 根据不同患者的发病机
制，进行个体化治疗 • 有效性经过验证
2007年国际疼痛学会()专家共 识3
➢抗抑郁药(去甲替林、度洛西汀、文拉法辛) ➢钙离子通道调节剂(普瑞巴林、加巴喷丁) ➢局部麻醉药(利多卡因)
上腰痛
下腰痛 癌痛
患者的神经病理性疼痛体验
过去24h内最糟的疼痛体验
13% 轻度
51%
重度
37%
中度
88%患者为中重度痛
疼痛严重性指数
25% 重度
21% 轻度
54% 中度
77%患者为中重度痛
602，93%应用处方药物治疗疼痛 简明疼痛问卷：在完成问卷当时的疼痛感受程度、过去24h内疼痛感受最严重时、最轻微时、24h平均疼痛感受 轻度/无: 0-3，中度: 4-6，重度: 7-10；平均值来代表疼痛严重性指数
神经病理性疼痛的 诊断与治疗
疼痛病理学分类
神经病理性疼痛
神经系统的原发性损伤或 功能障碍所致的疼痛1
如： 周围性 带状疱疹后神经痛() 糖尿病性周围神经痛() 三叉神经痛 术后神经病变 创伤后神经病变 坐骨神经痛 中枢性 卒中后神经痛
混合性疼痛
神经病理性疼痛和伤害 感受性疼痛并存
如： 腰背神经根病所致疼痛 颈神经根病 癌痛 腕管综合征
伤害感受性疼痛
肌体组织损伤所致的疼痛 (肌肉骨骼,皮肤或内脏)2
如： 感染所致疼痛 骨折后肢体疼痛 骨关节炎的关节痛 术后内脏痛
Hale Waihona Puke Baidu
1.
..
2. , . , R (). . 4 . 1999.;11-57
2008年 “神经病理性疼痛”定义
神经病理性疼痛（ ，）的定义： 神经系统原发性病变或功能异常而导致的疼痛
痛一线用药3。
非甾体抗炎药()
• 神经病理性疼痛患者对只有部分敏感； • 众多国际权威神经病理性疼痛指南未提及类药物； • 目前没有充分证据证实其对神经病理性疼痛的明显疗效
1.4。
1. 徐建国，《医师报》.2009(20) 2. . J . 2002 ;3(3):159-80 3. C. . 2008(74)76–82 4. , () . .2004
国际权威组织指南/推荐
2010年英国指南1
唯一治疗中枢、外周神经病理性疼痛均有效药物： 普瑞巴林
痛性多发性神经病()*： 普瑞巴林、加巴喷丁、三环类抗抑郁药
2006年欧洲神经病学学会联盟 带状疱疹后神经痛()† ：
()指南2
普瑞巴林、加巴喷丁、利多卡因、三环类抗抑郁药
中枢性疼痛： 普瑞巴林、阿米替林、加巴喷丁
重度
轻度
46% 中度
• 选取385位老年患者进行问卷调查 • 32项内容包括患者的疼痛治疗，疼痛对日常
活动的影响，健康相关的生命质量，调查患 者对处方药、非处方药的使用情况以及治疗 的满意程度等内容患者自己记录其在过去数 个星期内的平均日常疼痛程度
• 在使用处方药期间，99%的患者仍有疼痛感 受；72%患者在过去一周内平均为中重度痛
神经病理性疼痛的问诊要点
注意以下几点
• 疼痛的类型、分布、位置 • 疼痛的特点(如烧灼样、电击
样、针刺样痛等) • 解剖位置(神经支配区域及扩
散区域) • 患者病程 • 患者近期的疼痛强度(0-10分) • 疼痛对日常生活的影响程度
(0-10分)
进一步了解的情况
• 药物治疗既往史 • 毒物或其他药物的接触史
• 结果表明患者并未得到有效治疗
患者(196)应用处方药 轻度/无: 0-3;中度: 4-6; 重度: 7-10
,
传统镇痛药并非理想选择
阿片类药物
• 神经病理性疼痛患者对阿片类药物只有部分敏感1； • 阿片类药物可引发呼吸抑制、瘙痒症、恶心呕吐、尿
潴留、过度嗜睡等不良反应2； • 阿片类药物永远无法替代抗惊厥药成为神经病理性疼
抗癫痫药 13%
安神药9%
抗抑郁药/情绪 稳定剂 4%
非麻醉类 镇痛药 21%
41%
阿片类 药物4%
4Q 2003(14.3亿处方药)
(包括选择性2抑制剂)
目前使用药物并未有效缓解 神经病理性疼痛
服用处方药患者在过去一周内的平均疼痛程度 >70%的患者仍存在中重度痛
1%
26.5% 不清楚 26.5%