腘窝囊肿手术同意书

姓名：翁爱群性别：女年龄：46岁科室：外科床号：61床住院号：641

手术日期：2016年03月05日

术前诊断：腘窝囊肿

手术名称：腘窝囊肿切除术

麻醉方式：连续硬膜外麻醉手术者：

手术指征（适应证）：腘窝囊肿

手术要点：保护腘窝血管神经及肌腱等重要组织

手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列如下：

01. 麻醉意外，过敏、呼吸心跳骤停。；

02.术中、术后可能诱发隐匿性疾病（如心脑血管意外）；

03. 术中可能发生创伤性休克、失血性休克、严重者危及生命；

04. 术中术后可能发生腹腔静脉及四肢深静脉血栓，可能致腹部症状及肢体症状，血栓脱落可能栓塞重要器官而危及生命；

05.因手术创伤可能出现与手术相关的严重并发症如：应急性溃疡等；

06. 术后切口可能发生液化、感染、积液、积血、裂开需长期换药甚至再次缝合，术后切口周围麻木、疼痛可能。

07. 术后极易复发，可能需要多次反复手术治疗；

08. 如病变涉及关节腔，术后可能反复流关节液，需引流及关节外固定。

09.其它与手术无关的非手术者主观愿望能够避免的意外情况或现代医学无法认知、解释和预防的意外情况。

手术医师：住院医师：汪胜光

2016年03月05日

以上情况医生已详细告知，我已经理解并愿意承担手术风险，同意手术。并签字为证.

患者及家属是否同意手术签名：

2016年03月05日

住院医师: 汪胜光

2016年03月05日