2018年第三季度不良事件分析报告

2018年第三季度不良事件分析报告

为加强护理安全管理，强化护理质量安全意识，提升护理人员风险识别能力和防控能力，提升护理服务质量，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件，并对不良事件进行阶段性回顾性分析，从而提升护理服务质量，确保患者安全，减少不良事件的发生。

一、根据统计，我院2018年第三季度总共发生不良事件14例，其中发生率居前位的是：非计划性拔管6例，跌倒4例，用药错误2例，这3项占全部不良事件的85.71%；发生在全院各科室，发生率居前位的是ICU2例、外一科2例、五官科2例、内二科2例，占总数的57.14%；按当班护士层级，发生率居前位的是护师8例，占总数的57.14%；按时间分类，其中晚夜班发生10例，占总数的71.43%。统计分析结果如下：

（一）护理不良事件类型分布（见图1）

图1 护理不良事件发生类型分布

（二）发生护理不良事件科室分布（见图2）

图2 护理不良事件科室分布（三）发生护理不良事件人员结构（见图3）

图3 发生护理不良事件人员结构

二、原因分析及整改措施

（一）非计划性拔管

1.发生科室：外一科，ICU,内二科

2.原因分析：

（1）护士工作缺乏预见性，缺乏责任心，对高风险病人评估不到位；

（2）患者自身疾病因素，如躁动不安、疼痛等；

（3）对患者及家属宣教及沟通不到位，不知晓置管的重要性；

（4）当班护理人员巡视不到位，对患者活动前的评估不到位；

（5）导尿管质量问题，置管前未检查导管的完整性；（6）导尿管水囊未打适中；

（7）管路未妥善固定；

（8）带入导尿管无法监管置管过程及导尿管质量。

3.整改措施：

（1）加强宣教，与病人及家属多沟通，告知置管相关重要性，提高依从性；

（2）科室加强对各项操作技术的培训；

（3）各科室护理人员学习管道安全管理，进行分析讨论，提出整改措施；

（4）操作前检查物品的完整性；

（5）妥善固定导管，教会患者在各种体位状态下导管固定方法；

（6）必要时保护性约束；

（7）加强巡视，加强护士责任心，关注高风险患者管理；

（8）各种标识及防范措施到位，特殊患者重点交班；（9）加强患者心理护理，使之配合治疗。

（二）跌倒

1.发生科室：五官科、内二科、内三科

2.原因分析：

（1）值班人员未认真履行自己的职责，工作责任心不强，未引起足够重视；

（2）患者及患者家属依从性差，缺乏自我保护意识；对疾病不够重视、不配合治疗；

（3）行走辅助工具选择不当，遇雨雪天气医院环境后勤处理不及时；

（4）未遵循医疗原则，当班护士经验不足；

（5）科室组织学习相关制度时，学习不认真，未达到效果；（6）缺乏沟通，安全宣教不到位；

（7）病房卫生间无防滑设施，患者无家属陪同；

（8）夜班护士在执行晨间治疗，未监管到位。

3.整改措施：

（1）组织全科护理人员学习了跌倒坠床安全管理，进行分析讨论，提出整改措施；提高护理人员安全管理知识；（2）正确使用评估工具，提高病人跌倒危险因素评估准确率；

（3）做好宣教工作，病人及陪护对跌倒坠床防范知识知晓率100%；

（4）病房卫生间增加防滑设施，告知家属24h陪同，后勤部门遇雨雪天气及时整理医院环境，护理人员适时督促；（5）要求病人及家属遵守医院规章制度，积极配合治疗；

（6）定期对安全相关知识进行抽考，了解掌握程度，针对不足个案现场指导；

（7）要求护理人员认真落实本班职责，责任到人，落实好安全防范措施，沟通到位；当班人员加强病房的巡视，加强环节管理；

（8）护士长加大督查力度，跌倒坠床管理小组加强监管。（三）用药错误

1.发生科室：外二科、急诊科

2.原因分析：

（1）未严格执行查对制度和反查对制度；一些护士未按照“患者十大安全目标要求”即至少用2种以上识别患者的方法来确认身份，且不重视腕带信息的核对；

（2）人员短缺，病人多，护理任务繁重；

（3）工作责任心有待加强，无主动巡视意识，慎独精神有待提高；

（4）用药相关知识培训不足，风险意识缺乏；

（5）未按医嘱处理流程执行。

3.整改措施：

（1）科室加强学习，加强用药相关知识的培训，强化风险意识培训，提高护士的工作责任心；

（2）严格执行查对制度和反差对制度；

（3）多看多问多查，杜绝不良事件的发生；

（4）提高护理人员不良事件的预见性。

（5）用药流程实行规范化管理。

（6）加强带教与管理。督促认真学习护理核心制度并落实到工作中。

四、总结

2018年第三季度共上报不良事件14例，经护理质量管理委员会讨论定性确定14例为不良事件。其中非计划性拔管事件、跌倒事件、用药错误事件相对突出，希望各科护士长及当事人吸取教训、总结经验，落实责任、加强整改,减少不良事件的发生。