放射诊疗校验申请书
申请项目
申请单位（盖章）
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
1、申请项目：指X射线影像诊断，包括X射线CT影像诊断、CR、DR 影像诊断、牙科X射线影像诊断、乳腺X射线影像诊断、普通X射线机影像诊断及其他X射线影像诊断。
2、申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。
3、负责人：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。
4、地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在镇、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。
5、联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。
6、电话：单位办公室电话。传真：单位办公室传真号。
7、机构总人数：在职的工作人员总数。
8、放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。
9、射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
10、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。
放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：
放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人：（章）（主要负责人） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期：年月日 湖北省卫生厅制
填表说明 ⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 ⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》 （卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。 ⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒋表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒌表1服务对象填写要求同4。 ⒍表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若 无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 ⒎表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。 ⒏表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目； 未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 ⒐表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病 名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10．表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11．表3-1职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12．表3-1人员分类医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13．表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14. 表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人 员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员” 包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徙。 15．表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16．表3其它人员指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业，现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】
医疗机构校验申请书申请单位：（章） 法定代表人：（章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 山东省卫生和计划生育委员会制
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、主要负责人：如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按医疗机构执业许可证登记。 8、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 三、附表16-1医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
医疗检验申请书
附件一批准文号：字（）第号 医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人（章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 2、医疗机构代码按照《卫生机构（组织）分类与代码》标准（WS218-2002）等有关规定填写。各级卫生行政部门新颁发或校验《医疗机构执业许可证》中“执业许可证登记号”必须采用新的22位分类代码 3、附表1隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表1所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表1服务对象：填写要求同4。 6、附表1法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表2在诊疗科目代码前划“√”方式填报。 8、附表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表2只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表3-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表3-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16、附表3-2 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，
医疗机构校验申请书(2016)
医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人（章）（主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 国家卫生和计划生育委员会制
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象：填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
放射诊疗许可、校验材料
放射诊疗许可申请提交材料目录及申请表下载 放射诊疗许可 (首次许可、放射诊疗项目\放射诊疗设备\放射诊疗场所的许可变更) 需递交以下资料： （1）放射诊疗许可申请表； （2）已列入医学影像科及其诊疗科目的《设置医疗机构批准书》或《医疗机构执业许可证》副本（复印件）； （3）放射诊疗专业技术人员的任职资格证书和相应专业培训（进修）证明(复印件)； （4）放射诊疗设备清单 （5）放射卫生技术服务机构1年内出具的放射诊疗设备性能检测报告和1年内放射诊疗工作场所放射防护检测报告（复印件）； （6）有效期内的放射工作人员职业健康检查报告、个人剂量检测结果和省级卫生计生行政部门认可的培训机构出具的放射工作人员放射防护及有关法律法规知识培训合格证明（复印件）； （7）新、改、扩建放射诊疗建设项目的，需要提交具有放射诊疗建设项目建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收合格证明文件（复印件）； （8）放射防护管理组织和专（兼）职管理人员名单，放射防护规章制度与放射事件应急预案； 说明：申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。申报的各项内容应完整、清楚，不得涂改。申请资料一式二份，申请资料的复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。
《放射诊疗许可证》变更 （医疗机构变更单位名称、变更法定代表人或负责人、变更地址名称） 需递交以下资料： 1、放射诊疗变更申请表（附表）； 2、《放射诊疗许可证》正、副本（原件及复印件）； 3、医疗机构变更单位名称、法定代表人或负责人、地址名称的，应提供与变更事项相关的证明材料； 4、组织机构代码证书、法定代表人身份证（复印件）。 申请材料的内容应当真实、完整，复印件应和原件一致，并加盖申请单位公章。申请材料应一式二份并使用A4规格纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。
放射诊疗许可证申请书
放射诊疗许可证申请书申请单位（盖章） 长沙市卫生和计生生育委员会制
填写须知 1.本申请书由申请者如实填写后交市政务中心卫生和计划生育委员会窗口。 2.申请书封面需加盖单位公章。 3.本表应用钢笔填写，做到字迹清晰，不得涂改，空格处划“/”。 4.地址：城区填写市名、路名、门牌号；农村填写县名、乡镇名、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。 5.法定代表人是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。 6.经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。 7.许可项目：在相应项目前的方框内打“√”。 8.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
需提交材料目录： 1.申请书； 2.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》； 3.法定代表人或负责人身份证明； 4.委托办理的应提供法定代表人或负责人委托书及委托代理人身份证明； 5.放射诊疗设备、放射防护用品与质量控制设备清单； 6.属配置许可管理的设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件； 7.放射诊断设备影像质量控制检测报告材料； 8.放射诊断防护检测报告材料； 9.新、改、扩建项目，应提交该项目竣工验收合格证明文件（职业病危害放射防护预评价报告和控制效果评价报告）； 10.放射工作人员一览表及其任职资格证书、执业证书和放射工作人员证； 11.放射工作人员健康体检、个人剂量检测、防护知识培训证明材料； 12.放射诊疗工作场所布局示意图及说明； 13.放射防护组织机构及放射防护管理人员名单； 14.放射防护规章制度、放射事故报告制度及放射事件应急处理预案； 15.属校验、换证、变更的，需提交《放射诊疗许可证》副本原件及复印件； 16.产生放射性废气、废液、固体废物的，需提交放射性废气、废液、固体废物处理制度及措施。 备注：1.所提供资料一律采用A4纸（图纸除外），不得涂改，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，空格处划“/”。 2.所提供资料中的文件、证书等，均提供原件和复印件，且复印件的每一页都应注明“此件与原件一致”，并加盖单位公章。 3.要求保密的材料应提出保密意见。
医疗机构校验申请书(门诊部以下)
医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称（章） 法定代表人（章）（主要负责人） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用，请用A4纸认真填写。 2、医疗机构代码请区卫生局核实。 3、表-1 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表-1 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、表-1 服务对象；填写要求同4。 6、表-1 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、表-2诊疗科目须填写代码及科目名称。 8、表-2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并注明“颈椎病专科”。 9、表-3在每行中填写各个执业人员相应项目。执业类别填写医师资格证中的执业类别；执业范围填写医师执业证中的执业范围；执业科目填写执业人员所在科室。 10、表-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
表-1医疗机构简况 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（） ⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、 地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办 事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它 （） 主管单位名称 服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+ 境外人员（） 医疗机构地址 服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
放射诊疗许可校验申请表
申请编号：鲁卫放申字( ) 第号 申请日期：年月日放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 填表日期：年月日 山东省卫生厅制
填写说明 一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构初 审；初审合格后报省级卫生监督机构。 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位， 则填写主要负责人姓名。 四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4 纸打印。 五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、 加速器线束能量等主要性能参数。 八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所 级别后括号内填写该级别工作场所个数。 九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计 算得出。 十、本申请表一式二份。
放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称地址 法人代表邮编 联系人电话传真 许可证编号放射工作人员数 有效期年月日至年月日 许可项目放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提交资料1、《放射诊疗许可证》正、副本；□ 2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；□ 3、校验周期内放射诊疗工作总结；□ 4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；□ 5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告；□ 6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告；□ 7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料；□ 8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；□ 9、放射事件发生与处理情况。□
医疗机构校验申请书
上海市 医疗机构执业许可证校验书 医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人） 年月日 上海市卫生局制
填表说明 1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项； 2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在 表上直接填写或附有关资料说明； 3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票 据复印件一套。
医疗机构简况 医疗机构名称第二名称 医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日 医疗机构地址行政区划 互联网址： 电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□ 分支机构名称 是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表） 院外执业点 是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表） 设置单位名称主管单位名称 等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定 所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他 性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性 隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属 □村属□其他 服务对象□社会□内部 类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院 □综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院 □专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构 法定代表人姓名主要负责人姓名 性别□男□女性别□男□女 出生年月专业出生年月专业 职务职称职务职称 最高学历最高学历 占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积 投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元 核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数 服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他 特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□ 校验记录 200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验结果：□合格□暂缓 暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》 □评审不合格 □未参加评审 □其他
医疗机构校验申请书 最新
医疗机构校验申请书申请单位：（章） 法定代表人：（章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日
山东省卫生和计划生育委员会制 填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、主要负责人：如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按《医疗机构执业许可证》登记。 8、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 三、医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 14、服务对象：填写要求同12。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书 医疗机构校验申请书 申请书是个人或集体向组织、机关、企事业单位或社会团体表述愿望、提出请求时使用的一种文书。下面是相关的范文，快来看看吧，欢迎欣赏与借鉴。 医疗机构校验申请书： 申请医疗机构名称(章) 法定代表人(章) (主要负责人) 登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发的通知》的有关规定填写。 3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1服务对象填写要求同4。 6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11、.表3管理人员;医疗机构的.负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。. 14、表5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 15、.表5床位周转次数计算公式：
医疗机构校验申请书
批准文号：字（）第号 医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 附表14—2医疗机构简况 1
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它（） 主管单位名称 服务对象(1) 社会(2) 内部(3) 境外人员(4) 社会+境外人员（）医疗机构地址 服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他 备注
附表14—3—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□05.06其他 □02.全科医疗科□06.妇女保健科 □06.01青春期保健科 □03内科□06.02围产期保健科 □03.01呼吸内科专业□06.03更年期保健科 □03.02消化内科专业□06.04妇女心理卫生专业 □03.03神经内科专业□06.05妇女营养卫生专业 □03.04心血管内科专业□06.06其他 □03.05 血液内科专业 □03.06肾病学专业□07.儿科 □03.07内分泌专业□07.01新生儿专业 □03.08免疫学专业□07.02小儿传染病专业 □03.09变态反应专业□07.03小儿消化专业 □03.10老年病专业□07.04小儿呼吸专业 □03.11其他□07.05小儿心脏病专业 □07.06小儿肾病专业 □04.外科□07.07小儿血液病专业 □04.01普通外科专业□07.08小儿神经病学专业 □04.02神经外科专业□07.09小儿内分泌专业 □04.03骨科专业□07.10小儿遗传病专业 □04.04泌尿外科专业□07.11小儿免疫专业 □04.05胸外科专业□07.12其他 □04.06心脏大血管外科专业□ □04.07 烧伤科专业□08. 小儿外科 □04.08 整形外科专业□08.01 小而普通外科专业 □04.09 其他□08.02 小儿骨科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □05. 妇产科□08.04 小儿胸心外科专业 □05.01 妇科专业□08.05 小儿神经外科专业 □05.02 产科专业□08.06 其他 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业□09. 儿科保健科 □05.05 生育健康与不育症专业□09.01 儿童生长发育专业 3
医疗机构校验申请书(示范文本)
附表14 批准文号 1号 医疗机构校验申请书 (示范文本) 申请单位 xxx 法定代表人 王（主要负责人） 登 记 号（医疗机构代码） 申请日期 x 年x 月 x 日
中华人民共和国卫生部制 附表14—1 填表说明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表14－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。 4、附表14－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。 5、附表14－2服务对象；填写要求同4。 6、附表14－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表14－3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。 8、附表14－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14－4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14－4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。 13、附表14－4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14－4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14－4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14－4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
医疗机构校验申请书(详细)
医疗机构校验申请书 申请单位（章）法定代表人 (主要负责人) 联系人 联系电话 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写. 3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象填写要求同4。 6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。 8、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员、财会人员除外。 9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11、表4出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
表5：提交文件、证件及审批意见
安徽省放射诊疗许可校验申请表
安徽省放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 填表日期：年月日 安徽省卫生厅制
填写说明 一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、表中“法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定 代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打 √。 五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电 压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工 作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照 有关标准计算得出。 八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最 大使用量。
放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称地址 法定代表人（负责 人） 邮编 法定代表人（负责人）身份证号码组织机构代码 联系人电话传真 许可证编号放射工作人员数 医疗机构执业许可 证有效期 年月日至年月日 许可项目放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 敷贴治疗□ 核医学□ PET-CT影像诊断□ SPECT影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提交资料1、《放射诊疗许可证》正、副本原件；□ 2、《安徽省放射诊疗许可校验申请表》；□ 3、放射诊疗设备、人员清单及变动情况；□ 4、验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告；□ 5、放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况；□ 6、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告；□ 7、放射事件发生与处理情况；□
医疗机构校验申请书
批准文号字（）第号医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表14－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。 4、附表14－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。 5、附表14－2服务对象；填写要求同4。 6、附表14－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表14－3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。 8、附表14－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14－4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14－4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。 13、附表14－4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14－4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14－4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14－4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
放射诊疗许可校验申请表[管理资料]
放射诊疗许可校验申请表[管理资料] 附件:需提交的校验申请材料目录 1、放射诊疗许可校验申请表; 2、《医疗机构执业许可证》(复印件); 3、放射诊疗许可证的正、副本(原件); 4、2011年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告(复印件); 5、放射诊疗工作人员近二年放射卫生防护知识培训、近二年健康体检和本年度个人剂量检测的证明材料(复印件); 6、放射诊疗工作人员一览表(本年度新增放射工作人员或职称、培训进修情况有变动的应附其任职资格证书或相关专业培训进修证明复印件); 7、放射防护与质控设备清单(设备名称指工作状态指示灯、电离辐射警告标志、工作人员防护用品、受检者防护用品等); 8、2011年度本单位放射工作开展情况报告或总结(应使用 A4规格纸打印，建议中文使用宋体小 4号，英文使用 12号字)。 申请编号: , ,, ,第号 放射诊疗许可校验申请表 申请项目 申请单位,盖章,
申请日期 中华人民共和国卫生部制 填写说明 1、申请项目:指X射线影像诊断～包括X射线CT影像诊断、CR、DR影像诊断、牙科X射线影像诊断、乳腺X射线影像诊断、普通X射线机影像诊断及其他X 射线影像诊断。 2、申请单位:应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称～并与单位公章的名称相一致～不得简写。 3、负责人 :法人单位是法定代表人～应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致,若非法人单位～请填写申请单位的主要负责人。 4、地址:放射诊疗工作场所所在地的详细地址～应注明其所在镇、路,村,及门牌号码,如无门牌号码～应注明其所在地易辩认的位置～如电视台东侧等。 5、联系人:单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。 6、电话:单位办公室电话。传真:单位办公室传真号。 7、机构总人数:在职的工作人员总数。 8、放射工作人员数:从事各项放射诊疗工作的人员总数。 9、射线装置“主要参数”:指X射线机的管电流,mA,和管电压,kV,、加速器线束能量等主要性能参数。 10、凡文字后有“?”者～应当选择与申请内容相符的方框中打“?”。 医疗卫生机构名称(盖章) 负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数 原许可项目发证日期许可证号 X射线影像诊断 ? 申请
放射诊疗许可证
《放射诊疗许可证》的办理、校验及变更为加强医疗辐射机构放射诊疗工作的管理，保证放射诊疗质量和医疗安全，保障放射工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《放射诊疗管理规定》和《陕西省放射诊疗许可证发放管理办法》的有关要求，以下对《放射诊疗许可证》的办理、校验及变更程序分别做一说明。 一、执业条件 （一）医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备以下基本条件： 1.具有经核准登记的医学影像科诊疗科目； 2.具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施； 3.具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器； 4.产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废物、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案； 5.具有放射事件应急处理预案。 （二）医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列人员： 1.开展放射治疗工作的，应当具有： ⑴中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师； ⑵病理学、医学影像学专业技术人员； ⑶大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员；
⑷放射治疗技师和维修人员。 2.开展核医学工作的，应当具有： ⑴中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师； ⑵病理学、医学影像学专业技术人员； ⑶大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师。 3.开展介入放射学工作的，应当具有： ⑴大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师； ⑵放射影像技师； ⑶相关内、外科的专业技术人员。 4.开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射影像医师。在县及县级以下医疗机构(主要是乡镇卫生院和社区卫生服务机构)执业的临床医师，从事基层医疗卫生服务工作，确因工作需要，经县级卫生行政部门考核批准，报设区的市级卫生行政部门备案，可申请同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册。 （三）医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列设备： 1.开展放射治疗工作的，至少有1台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备； 2.开展核医学工作的，具有核医学设备及其他相关设备；