肾上腺占位的CT鉴别诊断

右侧肾上腺含脂腺瘤
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CT-examination
肾上腺腺瘤通过两个方面（平扫和增强）可 与其它肿瘤鉴别：


1. 70% 的腺瘤富含细胞内脂（即富脂腺 瘤），CT平扫表现为低密度. 2. 增强扫描腺瘤强化迅速减退.
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CT 平扫

如图所示测量CT值，将 阈值设为10HU（将CT值 ≦10 HU 诊断腺瘤），此 阈值诊断腺瘤的敏感性为 70%，特异性高达 98%. 就是说如果CT值≦ 10 HU 即可诊断腺瘤.（因为 特异性高） 30%的腺瘤含细胞内脂少， CT值高于10HU，这种腺 瘤称为乏脂性腺瘤，此种 腺瘤平扫时无法与恶性肿 瘤鉴别。


adrenal mass =肾上腺肿块. unenhanced CT=CT 平扫 Adenoma lipid-rich 富脂性腺瘤 Adenoma lipid-poor乏脂性腺瘤 Undetermined=不能确定 biopsy=活检

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本例为肺癌患者为 进行肿瘤分期行CT 检查，发现肾上腺 肿块. 早期增强扫描CT值 为22HU，次日对该 病人进一步检查. CT平扫显示CT值为 -19HU，说明其为 富脂性腺瘤，无需 进一步检查。
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经皮穿刺活检


肾上腺肿块穿刺活检示细胞内 脂滴，因为其为肾上腺肿块， 故诊断腺瘤.

经过上述计算方法，经皮穿刺 活检需要得到了减低，因为经 皮穿刺活检细胞学诊断为良性 并不能排除肿瘤为恶性，故此 种方法并不能作为常规诊断方 法. 主要并发症 (2.8-3.6%) 包括气 胸、出血、脓肿、胰腺炎及肿 瘤沿穿刺针道播散. 穿刺之前需要临床及化验检查 除外嗜铬细胞瘤，因为穿刺可 导致突发高血压危象.
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形态学特征



对已知有肾上腺外恶性肿瘤的病人， 计算其评分，如果评分 > 7分则诊断 转移瘤，此方法有很高的准确性.
一般来说，腺瘤体积较小，均质， 边界清晰，尽管这些表现不具有 特征性，但不具有这些特征时则 提示为非腺瘤. Gufler等通过回顾性研究，对已 知有恶性肿瘤的病人结合形态学 特征和CT平扫密度，对鉴别腺 瘤和转移瘤有很高的准确性. 他们建议通过评分来鉴别，将阈 值设置为7分，56例病人中55例 诊断正确.(评分方法如左图，平 扫CT值的10%+直径（cm）， 如果边界模糊+2分，如果密度不 均匀+1分，计算其和)


肺癌患者，右侧肾上腺腺瘤. 左图: 早期增强 CT值 (22HU). 右图: CT平扫 CT值 (-19HU).
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扫肾 描上 协腺 议肿 瘤 专 用



CT平扫左侧肾上腺可见一个小均质肿块，边界光滑，CT 值9HU，可诊断为富脂性腺瘤. 尽管无需进一步检查，但为了验证其对比剂冲洗方式而行 增强扫描. 其增强冲洗绝对值=(43 - 22) : (22 - 9) = 62%，说明其为 迅 速廓清的腺瘤. 平扫低密度和快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候更有信心.
提
Байду номын сангаас
要
1% CT检查过程中可发现肾上 腺肿块. 其中大多为良性. 即使在已明确有恶性肿瘤的病 人中，肾上腺肿块最常见的仍 然为非功能性腺瘤.



本文的主要目的就是如何将这 些肿瘤进行良恶性鉴别.
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肾上腺肿块—— 良性vs恶性

肾上腺最常见的 肿瘤是腺瘤. 尸检肾上腺腺瘤 的发生率1.4%8.7%. 腹部CT检查肾上 腺腺瘤的检出率 为1%.

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诊断腺瘤或者非腺瘤策略


通常情况下我们是因为病人有腹 部症状或肺癌分期进行肾上腺CT 平扫. 而早期增强（60S）大多不能鉴别 肾上腺肿块的良恶性，此时进行 延迟扫描是一种较好的方法（尽 管有学者认为行MRI检查）. 如果CT平扫CT值≦ 10 HU 即可诊 断腺瘤，无需进一步检查. 如果CT平扫CT值＞ 10 HU，则需 要计算对比剂增强冲洗值，如果 ＞60%， 即诊断腺瘤. 如果对比剂增强冲洗值＜60%，如 果患者必须要确诊则应行穿刺活 检. xx


此种强化方式可通过计算增强扫描（60s）与延迟 扫描（15分钟）的CT值进行，如下页图所示.
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对比剂冲洗计算方法

Absolute enhancement wash out=增强冲洗绝对值 Relative enhancement wash out=增强冲洗相对值

Unenhanced CT=平扫 CT 值 enhanced CT=增强 60 s CT值 Absolute enhancement wash out > 60% =腺瘤 delayed CT =增强 15min Relative enhancement wash out > 40% = 腺瘤 CT值
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测量注意事项： ROI 至少占肿瘤的1/2. ROI不能将肾上腺周围脂肪包含在内.
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增强和延迟扫描

虽然增强后（60s）多数腺瘤轻度强化，而恶性肿 瘤和嗜铬细胞瘤显著强化，但因两者CT值间存在 很大重叠而无法判断其良恶性。 但是大多数可因腺瘤强化的迅速减退（ fast washout of contrast)而与恶性肿瘤鉴别.
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肾上腺肿块的鉴别诊断
Adrenals: differentiation of adrenal masses
如何鉴别良性还是恶性
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目录
肾上腺肿块: 良性vs恶性 CT 增强CT MRI 形态特征 穿刺活检 几种常见肾上腺肿瘤： 肾上腺皮质腺癌 转移瘤 腺瘤 肾上腺髓脂瘤 嗜铬细胞瘤 出血 囊肿

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这种扫描鉴别方 法仅用于均质肿 块.
转移瘤可因中心 坏死呈相对低密 度.

右侧腺瘤表现为均质低密度肿块， 左侧肾上腺转移瘤呈非均匀强化， 中心因坏死呈低密度.
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MRI


双侧肾上腺肿块，MRI反相位 信号减低，诊断为含脂性腺瘤.

尽管化学位移序列在MRI检 查中被常规应用，但有学者 认为MRI并不能比CT平扫提 供更多诊断信息. 肾上腺腺瘤诊断依赖于同反 相位信号下降的比值以及T2 加权图像和化学位移图像上 肿块与其它器官信号的对比. 至今尚未见通过对比CT平扫、 延迟扫描及化学位移序列来 鉴别腺瘤与其它肿瘤.