特殊人群的糖尿病管理.

（五）高血糖对胎儿和母亲的影响
1. 对母亲： （1）自然流产 （2）羊水过多 （3）妊娠高血压综合症 （4）感染 （5）酮症酸中毒

2. 对胎儿、婴儿： （1） 围产期胎儿死亡率 （2）胎儿畸形 （3）巨大胎儿 （4）智力低下 （5）新生儿呼吸窘迫综合症 （ARDS） （6）新生儿低血糖症 （7）新生儿低钙血症与低镁 血症 （8）新生儿高胆红素血症

3. 自我管理能力差。
4. 易引起多种情绪反应：如情绪低落、焦虑、恐惧、孤独 易伤感等，乃至认为前途渺茫，自暴自弃，不配合治疗。

（三）青少年１型和２型糖尿病的鉴别要点
鉴别点 起病 临床特点 １型糖尿病 急性起病，症状明显 体重下降 多尿 烦渴，多饮 常见 低／ 缺乏 阳性 阳性 阳性 胰岛素 ２型糖尿病 缓慢起病，症状不明显 肥胖 较强的２ 型糖尿病家族史 有高发病率种群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 通常没有 正常／ 升高 阴性 阴性 阴性 生活方式、口服降糖药或 胰岛素
75gOGTT 空腹 服糖后１ｈ 服糖后２ｈ 血糖（mmol/L) ≥5.1 ≥10.0 ≥8.1
注：ＯＧＴＴ：口服葡萄糖耐量试验；１ 个以上时间点血糖高于标准即可确定诊断
（四）妊娠对血糖的影响


1. 空腹血糖（FPG）：正常孕妇早中晚孕期空腹血糖均明 显低于正常未孕妇女，且中、晚孕期空腹血糖明显低于早孕 期的空腹血糖。 2. 糖耐量：孕期血胰岛素释放较非孕期更为活跃，而血糖峰 值高于非孕期并延迟出现，恢复正常水平也缓慢，即妊娠时 胰岛素敏感性低于非孕期，这与妊娠期存在着许多特有的拮 抗胰岛素的因素有关。
3. 妊娠对糖尿病的影响： （1）胰岛素需要量: 妊娠早期，胰岛素用量为非妊娠期的 70 ％；妊娠后20周，胰岛素用量较非妊娠期增加2/3。临产时， 子宫强烈收缩、能量需要增加及进食减少，极易引起低血糖。 产后对胰岛素较敏感，胰岛素的用量需减少1/3～1/2。 （2）低血糖 （3）酮症酸中毒 （4）肾糖阈值降低 （5）对糖尿病并发症的影响

（六）计划妊娠前的准备
（１）全面检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能、 HbA1c； （２）停用口服降糖药物，改用胰岛素控制血糖； （３）严格控制血糖，加强血糖监测。餐后血糖在8.5mmol/L 以下，HbA1c控制在7.0%以下（用胰岛素治疗者）， 在避免 低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下； （４）严格将血压控制在130/80mmHg以下。停用ACEI和 ARB，改为甲基多巴或钙拮抗剂； （５）停用他汀类及贝特类调脂药物； （６） 加强糖尿病教育； （７）戒烟。
（三）妊娠糖尿病的筛查

所有妊娠妇女应在妊娠24～ 28周进行75gOGTT测定血糖 妊娠期糖尿病的诊断标准：2013年ＷＨＯ发表了《妊娠期新 诊断的高血糖诊断标准和分类》。将妊娠期间发现的高血糖 分为两类：妊娠期间的糖尿病和妊娠期糖尿病



妊娠期间的糖尿病诊断标准与1999年WHO的非妊娠人群 糖尿病诊断标准一致，即空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT 后2h血糖≥11.1mmol/L，或明显糖尿病症状时随机血糖 ≥11.1mmol/L。 妊娠期糖尿病的诊断标准

（七）妊娠期间糖尿病的管理

妊娠期血糖控制：空腹、餐前或睡前血糖3.3-5.3mmol/L 餐后1h≤7.8mmol/L 餐后2h≤6.7mmol/L HbA1c尽可能控制在6.0%以下 夜间血糖不低于3.3mmol/L
妊娠期血压控制在130/80mmHg以下
（七）妊娠期间糖尿病的管理

避免使用口服降糖药，通过饮食治疗血糖不能控制时，使用 胰岛素治疗。人胰岛素优于动物胰岛素。 初步临床证据显示 速效胰岛素类似物赖脯胰岛素、门冬胰岛素和地特胰岛素在 妊娠期使用是安全有效的。
（二）特点

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在我国，目前儿童及青少年糖尿病仍以１型为主，约占儿童 糖尿病的90%；但２型糖尿病表现出明显的上升趋势。

1. 病程：（1）急性代谢紊乱期； （2）缓解期（蜜月期）； （3）强化期：患儿的血糖、尿糖不稳定； （4）永久糖尿病期：胰岛β细胞的功能完全衰竭。
（二）特点

2. 常见并发症：酮症酸中毒、各种感染、高渗性昏迷以及 微血管病变和神经病变等。
学习内容
一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 二、儿童和青少年糖尿病 三、老年糖尿病 四、糖尿病患者围手术期的管理

（一）分类


（１）１型糖尿病：为免疫介导性和特发性。 （２）２型糖尿病。 （３） 特殊类型糖尿病。儿童时期时常见到这类患者，有原 发性和继发性。青少年的成人起病型糖尿病（MODY）是一 类较经典的特殊类型糖尿病的代表。 （４）妊娠糖尿病。 目前青少年妊娠并非绝无仅有，这类 糖尿病青少年的相关问题应该有所认识。
特殊人群的糖尿 病管理
黄珊
学习内容
一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 二、儿童和青少年糖尿病 三、老年糖尿病 四、糖尿病患者围手术期的管理

学习内容
一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 二、儿童和青少年糖尿病 三、老年糖尿病 四、糖尿病患者围手术期的管理

（一） 概念
1. 妊娠糖尿病（GDM）： 在妊娠期间首次发生或发 现的糖耐量减低或糖尿病称为 妊娠期糖尿病或妊娠期间的糖 尿病，妊娠糖尿病患者中可能 包含了一部分妊娠前已有糖耐 量减低或糖尿病，在孕期首次 被诊断的患者。



尿酮阳性时，应检查血糖（因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能 准确反映孕妇血糖水平），如血糖正常，考虑饥饿性酮症， 及时增加食物摄入，必要时在监测血糖的情况下静脉输入 适量葡萄糖。若出现酮症酸中毒，按酮症酸中毒治疗原则 处理。 每３个月进行一次肾功能、眼底和血脂检测。 加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情 况。 分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产指征，无特殊情况自然 分娩，但如合并其他的高危因素，应进行选择性剖宫产或 放宽剖宫产指征。

2. 糖尿病合并妊娠：妊娠 前已经诊断为糖尿病的患者， 可有分别是患有1型糖尿病 和2型糖尿病。
（二）发生GDM的高危因素





1. 糖尿病家族史； 2. 以前有妊娠糖尿病史者； 3. 高龄妊娠； 4. 肥胖； 5. 产科因素，如多产史、巨大儿史、死产史、不孕史、婴 儿先天畸形、羊水过多史等 6. PCOS； 7. 其他，如种族或环境因素。