腰椎间盘突出症与腰椎滑脱鉴别

腰椎椎弓峡部裂与滑脱

---------------------------------------------------------------------------------------------燕好军

腰椎椎弓崩裂好发于腰椎峡部，是腰椎弓峡部的溶骨性病变，其可为单侧或双侧发病，且大多数病变无症状。尽管大多数病变不发展至腰椎滑脱，但在青少年快速生长发育期，进一步发展的可能性就比较大。虽然其发生可能有遗传倾向，但从事腰椎过伸运动的运动员，如橄榄球前锋、体操运动员和撑杆运动员等则易于发生此病变。不同患者个体间存在着较大的差异，有些脊柱滑脱可有明显进展，有明显症状，有些则无；某一手术治疗对某一滑脱可能很有效，而对另外部分病人则可能效果不好。对大多数病人而言，腰痛可能是最早的主诉，可在工作劳累或轻微损伤后发生，开始在直立时、用力时腰痛，但做弯腰活动时可有些缓解，时间长后疼痛转为持续性，劳动、弯腰、伸腰等用力均痛，甚者休息时亦痛。此时，需与腰椎间盘突出症相鉴别

（一）腰椎椎弓崩裂与滑脱的解剖基础

峡部位于腰椎关节突间部，其前外侧及后内侧皮质骨之间只有少量骨小梁，较坚固，皮质最厚部最窄。关节突间部主要承受来自关节突间的剪力，此力量的作用随位置而发生变化，关节面之间的角度随姿势而发生改变，此角在侧屈时最明显，在伸展位较屈曲位为大。

在弯腰中使躯干呈水平位时，重力可使椎体有向前移位的倾向。这样，上关节小面阻止向下的垂直力量及下关节小面阻止向上的力量，使关节突之间产生应力。相对的关节小面多少平行，关节面接触的部分在屈曲时由于相邻椎弓的分开而减少。直立时，椎体伸展，但由于骶1倾斜，椎弓之间仍有剪应力，但此时与屈曲位不同，上一椎骨关节突的下缘与下一椎骨的关节突之间部相接，两关节面之间形成角度，此时关节突间部将承受集中于上关节突下缘的压力，而屈曲力量主要产生于前外区的张力。关节突间部皮质骨量的多少，理论上与椎弓承受的剪应力有关。两层皮质骨的厚度不同。下关节突较长，前外层的拉应力可能较后内层为大，屈曲时，相邻椎弓分开，相对关节突之间的接触面减少，而在伸展位及侧曲位，力量传递至下关节突的下缘及上关节突的基底。在腰前屈及后伸时，正常峡部可以支持较大应力。可以认为，行走、跑跳时伸展位的脊柱，或重复的侧屈动作可以产生峡部疲劳骨折，引起本病。

（二）腰椎滑脱的分类和分级

腰椎滑脱症有多种类型，其涉及到的病理学范围广泛，至于哪一种分类方法更全面和客观适用，在脊柱外科医生中目前还没有统一的意见。不过应用最广泛的是

Wiltse-Newman-Macnab分类法和Meyerding滑脱分级方法，前者将腰椎滑脱分为①发育不

良性；②峡部裂性（因疲劳骨折、峡部拉长或急性骨折引起，图1）；③退变性（图2）；④创伤性；⑤病理性5种。Meyerding将下位椎体上缘的前后径分为4份，由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎上缘交角处测量前移程度。前移在1／4(25％)以内者为I度，在2／4(50％)

以内者为Ⅱ度，超过2／4(﹥50%)以上为Ⅲ

度，超过3／4(﹥75%)者为Ⅳ度，与下位椎

完全错开者为全滑脱（Ⅴ度，图3）。

图1峡部裂性腰椎滑脱

图2退变性腰椎滑脱图3，全滑脱（V度）

（三）影像学检查对腰椎椎弓崩裂与滑脱的确诊很重要。

1 х线检查一般用х线拍摄腰骶段正侧位及左右斜位片即可以诊断。х光片正侧位与斜位片上可清楚显示腰椎峡部缺陷、小关节退变、椎间隙变化以及椎间体滑移程度（图5）。峡部裂隙之改变有裂隙增宽、硬化、颈部细长，х线侧位片对判断脊柱滑脱的性质和程度很有帮助，许多影像学测量要通过侧位片进行。斜位片上正常椎弓根影象类似“狗”形：狗嘴为同侧的横突，狗耳为上关节突，狗眼为椎弓根之断面，狗颈部为椎弓峡部，狗体为椎板部分，狗前腿为下关节突，后腿为对侧的下关节突，狗尾巴为对侧之横突，峡部裂时可见狗颈部断裂（图4），滑脱时可见该处延长。前屈、后伸动力位片可显示滑脱部位或腰椎其他水平有无过度活动和不稳。

图4腰椎滑脱及峡部崩裂示意图

图5腰椎滑脱X线片

2 CT检查ＣＴ可很好地显示峡部裂的情况，在椎弓根下层面显示峡部裂可分三种类型。①双侧峡部裂：双侧关节突间部的低密度带，边缘不规则呈锯齿状，在矢状重建图像与定位片上可见低密度带，将上下关节突分开。当合并脊柱滑脱时，滑脱水平椎管前后径增加呈双管征，硬膜囊伸长呈纺锤型。②单侧峡部裂，患侧关节突间部显示低密度带，而健侧的椎弓根由于受力增加，发生代偿性增生硬化，表现为两侧椎弓不对称，健侧椎弓增厚密度增高，棘突倾向健侧。③不完全峡部裂，多见于峡部裂的骨折愈合期，表现为关节突间呈梭形膨大，密度增高，有骨痂生成，在矢状重建图像上可见关节突间部延长。

在CT还显示到由于峡部裂处骨痂形成而增厚的软组织或骨块，在椎管的侧面使椎管横

径变小，压迫硬膜囊。当合并脊柱滑脱时，滑脱水平以下的椎管前方显示出椎管前后径变小及其程度；也可显示腰椎椎弓崩裂与滑脱引起的神经孔畸形和侧隐窝狭窄。

（四）临床症状

腰椎峡部裂引起腰痛的主要原因是峡部裂处椎弓的异常活动所致。峡部裂时，其棘突、椎板和下关节突作为一个活动单位，弯腰时棘突被拉紧，后伸时棘突被挤嵌，均引起此游离椎弓的头尾活动。这种异常活动的存在，使峡部疲劳骨折难以愈合，骨折处新生纤维软骨，骨痂样组织中可带有神经末梢，峡部的异常活动可刺激该部的神经末梢引起腰痛。当骨折陈旧性峡部不连已经形成，疼痛也可能减轻。峡部的神经末梢，在椎管外面系脊神经后支的内侧支，在椎管内侧为窦椎神经的分支，二者均可能通过脊神经前支出现向臀部或股后部的反应痛。峡部利多卡因局部注射，可暂时缓解其腰痛与反应痛，并有诊断意义。此外峡部裂伴随椎间盘退行性变，纤维环破裂髓核变性，脊柱失稳也可引起腰痛；峡部裂伴随腰部韧带、关节囊及腰背肌继发劳损，也可成为腰痛的原因。

脊椎滑脱引起腰痛，原因更为复杂。当椎间盘被破坏时，就会发生严重的滑脱，此时产生的疼痛是由于马尾神经受牵拉引起，峡部可以是完整的；而峡部裂引起的滑脱并不一定产生疼痛，因为滑脱是逐步发生的，只有压迫神经根时，才会出现疼痛。如峡部发生急性骨折则会产生疼痛，同样当椎间盘破裂时由于纤维环牵拉，腰痛随之产生。其他方面的改变有，脊椎滑脱后前纵韧带、后纵韧带、椎间盘以及关节突关节的负荷加重，易于劳损。而脊椎滑脱后骨结构改变，腰椎生理前凸增加时，关节突关节负重力改变，容易形成创伤性关节炎。

部分患者出现一侧或双侧下肢痛，伴或不伴有腰痛。原因为局部的神经根受一种或多种因素刺激。腰椎滑脱导致神经根受到向前的牵拉，后部可能受到椎板及峡部纤维软骨的压迫，前部还可能受到变性椎间盘的压迫。神经受累后往往表现相应支配节段疼痛、感觉、肌力障碍。老年患者由于滑脱节段发生椎管和神经根管狭窄，从而出现间歇性跛行症状。

腰椎峡部裂体征较少，主要有游离椎弓的棘突压痛、峡部不连处深压痛、腰后伸痛。腰活动常不受限，有棘韧带或竖脊肌劳损者，该处有压痛。腰椎滑脱体征见站立时腰生理前凸增加。骶骨因骨盆向后旋转而突出，滑脱椎体与相邻上位椎体。棘突前移，而游离椎弓和棘突仍在原位（即相对向后移），故该处凹陷呈台阶状。腰部伸屈活动可减少，直抬腿多不受限，下肢的感觉，肌力及反射正常。

（五）诊断和鉴别诊断

依靠临床症状体征与X线检查，诊断腰椎峡部不连与脊椎滑脱并不困难。棘突压痛、椎挤痛、椎旁压痛、后伸腰痛，以及下肢神经功能障碍的定位与峡部不连或脊椎滑脱的部位