脊硬膜外占位

神经内科会诊
• 病史：患者昨日起出现双下肢麻木、乏力，进行 性加重，左侧明显，有尿潴留，排便困难，患者6 天前有背部酸痛病史。 • 查体：神情、精神可，双上肢肌力V级，左下肢 肌力II级，右下肢肌力III级，双下肢肌张力低。腱 反射减退，右下肢痛觉过敏，左侧肋缘下痛觉减 退，右侧脐以下痛觉过敏，右下肢深感觉减退， 双侧巴氏征阳性。 • 初步诊断：脊髓病变。 • 建议：1.胸椎、腰椎MR。2.可先予甘露醇针，弥 可保针。
骨科会诊
• 查体：腰部无畸形，无明显压痛，左股四头肌肌 力I级，左胫前肌肌力V级，左小腿三头肌肌力V级， 左足趾背伸肌力V级，右股四头肌肌力III级，右胫 前肌、小腿三头肌肌力V级、右足趾背伸肌力V级， 左腹股沟平面以下感觉减退，左膝反射减退，双 侧跟腱反射正常。 • 初步诊断：双下肢不全瘫待查。 • 建议：1.建议腰椎MRI检查。2.予以消肿、活血化 瘀治疗。
治疗
• 结合患者病史、症状、体征及胸椎MRI，考 虑胸椎管硬脊膜外占位并截瘫，患者神经 功能恶化，考虑急诊手术治疗。 • 手术：术前定位，常规后正中手术入路， 切口达病变上下棘突，充分咬除椎板，术 中见血肿。 • 术后恢复：患者双下肢肌力好转。
出院时情况
病史
• 患者，男，62岁，因“肛门停止排便1周” 于2015年1月17日由急诊拟“肠梗阻”收住 普外科 • 患者1周天前出现肛门停止排便，有排气， 无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无发热畏寒， 无胸闷气促，无泌尿系统症状，并出现小 便不能自解，下腹部胀痛感、难以耐受， 急来我院急诊就诊 • 患者既往有高血压病史，椎体骨质增生病 史。
治疗方法
• 有文献报告早期的椎管脓肿、血肿在无严 重神经功能障碍或神经功能好转时可行保 守治疗，但出现急性截瘫后手术治疗应作 为首选。 • 硬脊膜外脓肿、血肿、结核常导致严重而 进展迅速的临床神经功能障碍，甚至危害 生命，所以不能单纯为了明确诊断而延误 手术，据相关文献报告在12 ～ 24 h 内预后 较好，有明显神经功能障碍的患者最好在8 h 内行手术解除脊髓压迫，手术效果很大程 度上取决于出现神经功能障碍至手术的时 间间隔。
• 2015-01-18 19:11 转入骨科 • 2015/1/18 21：24：06(常规MR)：胸段椎 管内（T4-8）水平占位 • 给予抗感染、止血、脱水、消肿等对症治 疗 • 2015-01-19 15：:44转入神经外科
转入神经外科
• 查体：胸背部无明显叩击痛，双上肢肌力V级， 左下肢肌力III级，右下肢肌力Ⅳ级，双下肢肌张 力低。腱反射减退，右下肢痛觉过敏，双侧肋缘 下感觉减退，双侧巴氏征阳性 • 实验室检查：血常规+超敏CRP： WBC82.9×10^9/L，NE%82.9%，CRP＞ 300mg/L。 • 胸椎MRI：胸4-胸10椎管内广泛占位，脊髓变性 • 初步诊断：胸椎椎管内占位
手术
• 根据病变节段术前X 线下定位，常规选择后 正中入路，切口大小达临近上下棘突，充 分咬除椎板，一般保持硬膜完整，尤其是 肿瘤及脓肿、结核患者，以免引起髓内扩 散。 • 单纯血肿在做血肿清除时也应做椎板切除 充分减压，若有病变引起的出血( 如血管畸 形) 应一并处理
预后
• 硬脊膜外病变并急性截瘫患者应及早手术治疗， 最好在8 h 内行手术解除脊髓压迫，手术时间是 影响预后的关键因素，尤其是许多单纯脊髓压迫 的病变如血肿、脓肿，早期手术后神经功能都能 较好恢复。
治疗
• 结合患者病史、症状、体征及胸椎MRI，考 虑胸椎管硬脊膜外占位，患者神经功能恶 化，考虑急诊手术治疗。 • 手术：术前定位，常规后正中手术入路， 切口达病变上下棘突，充分咬除椎板，术 中见血肿。
出院时情况
• 患者自诉双下肢仍有乏力， 但较前稍有好转，痛觉刺 激较前恢复，无畏寒发热， 无咳嗽咳痰，无头晕头痛， 无恶心呕吐，无四肢抽搐 等不适。 • 双上肢肌力V级，双下肢 肌力III级。切除口敷料清 洁干燥，无明显渗血渗液， 腱反射较前增强，平髂前 上棘平面以下感觉减退， 双侧巴氏征可疑阳性
Βιβλιοθήκη Baidu
体格检查
• 感觉：脐平面痛觉迟钝，髂前上棘平面以 下痛觉消失 • 运动：双上肢肌力肌张力正常，左下肢肌 力0级，右下肢肌力1级 • 反射：膝、跟腱反射亢进；双下肢肌张力 偏高；病理征阳性（双侧巴氏征阳性） • 括约肌功能：大小便失禁（留置导尿）
实验室检查
影像检查
胸椎MR提示胸7-9椎体水平椎管内占位
硬脊膜占位病变的临床特点
• 硬脊膜外占位病变压迫脊髓或血管，尤其 是脊髓穿通动脉受压易引起脊髓缺血、水 肿甚至坏死，从而导致严重的神经功能障 碍。 • 硬脊膜外脓肿、血肿临床症状突出，进展 极快，快速进展为双下肢截瘫，部分患者 可无外伤史、炎症表现。
诊断
• 硬脊膜外占位并急性截瘫的患者病史大多较简单，但详细 的病史能为临床诊断提供重要的线索，转移瘤大部分患者 有其它部位肿瘤病史，脓肿、结核部分患者有发热、咳嗽 或其它部位感染灶、结核灶，尤其是脓肿患者全身反应较 重，应及早行血常规、胸片等检查。 • MＲI 检查不仅能清晰地显示病变部位、脊髓受压程度及 与周围组织的关系，而且大部分能明确病变性质，应首选
椎管硬脊膜外占位并急性截瘫 的诊治：2例报告
第一例
病史
• 患者男性、60岁，因“突发双下肢无力36小时” 由急诊入院 • 既往高血压病史多年，服用替米沙坦片控制血压； 存在心脏增大，服用阿司匹林片治疗，发病前一 天停用 • 先出现腰背部疼痛，双下肢乏力，无畏寒发热， 无胸闷气促，无抽搐及大小便失禁等，休息后不 见好转，双下肢乏力加重，出现双下肢瘫痪。
急诊CT及实验室检查
• 腹部CT：不全性肠梗阻 • 急诊生化：K 3.15mmol/L， NA 127.3mmol/L，GLU 13.59mmol/L。查 血常规+超敏CRP：WBC 82.9×10^9/L， NE% 82.9%，CRP ＞300mg/L。
2015-1-18日查房
• 患者昨夜感下肢麻木，后半夜出现左下肢 肌力下降，无大小便失禁，无头痛呕吐， 无双上肢肌力改变，无胸闷气促。 • 查体：左股四头肌肌力I级，左胫前肌肌力V 级，左小腿三头肌肌力V级，左足趾背伸肌 力V级，右股四头肌肌力III级，右胫前肌、 小腿三头肌肌力V级、右足趾背伸肌力V级， 左腹股沟平面以下感觉减退，左膝反射减 退，双侧跟腱反射正常。 • 并请骨科、神经内科会诊