最新营养支持的临床应用

营养支持的临床应用

临床营养支持的地位

Among advances in surgery achieved in the 20th century, nutritional support, along with antibiotics, blood transfusion, critical care monitoring, advances in anesthesia, organ transplantation, and cardiopulmonary bypass, ranks high.

外科营养的发展

1939年生产出用于静脉输注的水解蛋白质

1940年结晶氨基酸溶液问世

1961年Wretlind发明大豆油脂肪乳剂Intralipid

1968年Dudrick等首先报道了应用全肠外营养（TPN）的实验及临床研究

1969年Randall受宇航员饮食的启发，发展了近代的肠内营养

近40年的发展

1970~1980年10年验证阶段，同时也是制剂发展阶段

1981~1990年临床营养广泛应用阶段

90年代以后是更深入发展阶段

专业学会的建立及相关期刊

1977 年美国肠内及肠外营养学会成立并创刊《肠外与肠内营养杂志》

1977年欧洲肠外及肠内营养学会成立并创刊《临床营养杂志》，日本也创刊了《输液与营养杂志》

1990年8月成立了中华医学会外科学会外科营养支持学组，1993年《中国临床营养杂志》创刊，1994年《肠外与肠内营养》。

外科营养的分类

外科营养支持根据支持途径不同可分为:

肠外营养(parenteral nutrition，PN)

肠内营养(enteral nutrition，EN)

人体营养状态的评定

人体测量：体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径

三甲基组氨酸测定：测定尿中三甲基组氨酸排出量可反映机体蛋白质分解量

内脏蛋白测定：包括血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白

氮平衡：氮平衡＝氮摄入量－氮排出量（尿氮量＋常数2～3g）

肠外营养

适应证

凡是不能或不宜经口摄食超过5～7天的患者，都是肠外营养的适应证

包括营养不良者的术前的应用、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征、严重感染、大面积烧伤、肝肾功能衰竭等

肠外营养制剂

葡萄糖

脂肪乳剂

复方氨基酸溶液

电解质

维生素

微量元素

特殊营养物质：谷胺酰氨、GH

葡萄糖

人体对葡萄糖的利用率一般为6mg/（kg· min）约518g/ （60kg·day）

碳水化合物的呼吸商RQ=1.0（RQ=Vco2/V o2）

1mol葡萄糖有氧氧化产生36或38molATP

1mol葡萄糖无氧酵解产生2molATP

脂肪乳剂

构成：植物油（大豆油、红花油、芝麻油等）＋乳化剂（卵黄磷脂、大豆卵磷脂等）＋等渗剂（甘油、山梨醇等）＋水，经高压匀化器乳化而成

脂肪微粒的平均直径０.３µm（必须小于０.６µm）

LCT (long chain triglyceride)和MCT (medium-chain triglyceride)

LCT碳链由１４～２０碳原子组成，进入线粒体借助于肉毒碱，含有必需脂肪酸

MCT碳链由６～１２碳原子组成，无需借助肉毒碱即可进入线粒体，代谢率快，能快速廓清，几乎不沉积于器官组织中，可充分被氧化吸收

结构脂肪乳

脂肪乳剂的代谢

脂肪乳的清除率可达４g／（kg·day）

成人每日脂肪乳的用量为１～２g／kg

１０％脂肪乳剂５００ml的输注时间大于４h

脂肪乳剂特点

供能值高

渗透效应小

供给ＥＦＡ

无利尿作用

在应激状态下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖利用率下降

呼吸商小（０.７）、呼吸负担轻

临床常用肠外营养制剂

乐凡命

格利福斯

通用名称：甘油磷酸钠注射液

每支(10 ml)含无水甘油磷酸钠2.16 g (相当于磷10 mmol，钠20 mmol)

本品为成人静脉营养治疗过程中的磷补充剂

每天用量通常为10 ml

水乐维他

大多数成人和体重在10kg以上的儿童，每日需要量为一瓶

维生素Ｂ1 3.0mg

维生素Ｂ2 3.6mg

烟酰胺40mg

维生素Ｂ64.0mg

泛酸15mg

维生素Ｃ100mg

生物素60μg

叶酸0.4mg

维生素Ｂ125.0μg

甘氨酸300mg

乙二胺四乙酸二钠0.5mg

对羟基苯甲酸甲酯0.5mg

维他利匹特

成人和十一岁以上儿童每日用量：10ml（1安瓿）

维生素A 0.99mg (3300IU)

维生素D 2 5μg (200IU)

维生素E 9.1mg (10IU)

维生素K1 0.15mg

注射用大豆油1g

注射用卵磷脂0.12g

甘油（无水）0.22g

安达美

成人推荐剂量为每日10ml（1安瓿）

氯化铬(CrCl3· 6H2O) 53.3μg

氯化铜(CuCl2· 2H2O) 3.4mg

氯化铁(FeCl3· 6H2O) 5.4mg

氯化锰(MnCl2·4H2O) 0.99mg

钼酸钠(Na2MoO4·2H2O) 48.5μg

亚硒酸钠(Na2SeO3 ·5H2O) 105μg

氯化锌(ZnCl2) 13.6mg

碘化钾(KI) 166μg

氟化钠(NaF) 2.1mg

谷氨酰胺（glutamine，Gln）

血液循环和游离氨基酸池中含量最丰富的氨基酸

Gln所含的酰胺氮是所有细胞的生物合成所必需

以快速增殖为特征的细胞对Gln有很高的摄取率

应激状态下的条件必需氨基酸

肠道屏障功能障碍是常规TPN的严重并发症，Gln能够有效地减轻肠道粘膜萎缩、增强小肠和结肠细胞的活性、增强肠粘膜功能、减少肠道内细菌和内毒素移位

力太

通用名：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液

每100ml含: N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g

力太是一种高浓度溶液，不可直接输注

必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合

混合液中力太的最大浓度不应超过3.5%

每日剂量：1.5~2.0ml/kg体重

PN的输入途径

中心静脉输入(PN-cv)