强心苷对心电图的影响

强心苷( cardiac glycoside )

【来源】

来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛 (digoxin，中效类)，洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类)及毛花苷丙 (cedilanide，速效类)。（用鼠标触及图片）


【构效关系】

强心苷由糖和苷元两部分组成：
①苷元由甾核和不饱和内酯环两部分组成，甾核具有三个重要的取代基；② C3 位具有β构型的羟基，如改为α构型，则苷元失去强心作用；③ C14 需有一个β构型的羟基，没有此羟基或差向异构为α位，则苷元失去强心作用；④ C17 连接有β构型的内酯环，此环必须是不饱和的，也不能打开，否则会影响作用的强度或使之失去正性肌力作用；⑤糖的部分由葡萄糖或稀有糖如洋地黄毒糖等组成，对强心苷的正性肌力作用无根本性影响，但可增加药物的极性。
近年对强心苷进行化学结构的改造，旨在增加安全范围，减少毒性反应，已取得一些进展。

【药理作用】

1.对心脏的作用

(1)正性肌力作用(加强心肌收缩力)，特点：

1)加快心肌收缩速度，缩短收缩期：→相对延长舒张期，回流量↑；(心电图表现：Q-T间期缩短 )；
2)降低已扩大心脏的耗氧量(心肌收缩力，心室壁张力，心率)： 对 CHF 心脏 →收缩力↑→ 耗氧量↑；心排血量↑→心室内残余血量↓→ 心室容积↓→ 室壁张力↓→ 耗氧量↓；心率↓→耗氧量↓→ 总耗氧量↓；
(心电图表现：S-T段下降，呈鱼钩状，T波低平甚至倒置)。
3)增加心输出量（CHF 心脏）：
对正常人：强心苷收缩血管 → 外周阻力↑→ 心输出量↓；
对CHF心脏：强心苷间接反射性抑制交感兴奋 → 外周阻力不增加 → 心输出量↑。

(2)负性频率作用(减慢心率)：
治疗量：
对CHF心脏：
1)心肌收缩力↑ → 窦弓压力感受器 → 反射性兴奋迷走神经↑ → 窦房结自律性↓ → 心率↓；
2)增加心肌对迷走神经的敏感性；
(心电图：P-P间期延长)
中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑ → 各种心律失常。

(3)对心肌传导组织的影响：
治疗量：
1)心房肌：传导加快，迷走神经兴奋性↑ → 促K+外流↑ → 心房肌静息电位加大 → 零相除极速度↑ → 心房传导速度↑；
2)房室结：传导减慢，迷走神经兴奋性↑ → Ca2+内流↓ → 传导↓；(心电图：P-R间期延长)
3)浦氏纤维：传导减慢，直接作用；
中毒量：抑制浦氏纤维 Na+-K+-ATP 酶 → 细胞内K+↓ → 最大舒张电位↓(负值变小) → 浦氏纤

维传导↑ → 室性心动过速。

(4)对心电图的影响：

治疗量特点：S-T段下降，呈鱼钩状；T波低平甚至倒置——心肌代谢↓，耗氧量↓；

Q-T 间期缩短 ——反映浦氏纤维和心室肌的 ERP 和 APD 缩短；
P-R 间期延长 ——反映房室传导减慢；
P-P 间期延长 ——反映窦性频率减慢：负性频率作用；

中毒量：会引起各种心率失常，心电图也会有相应变化。


2.对神经系统的作用

（1）交感 - 副交感神经系统：
治疗量：负性频率作用；兴奋迷走神经中枢及外周 → 心率↓；
中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑ → 各种心律失常；

（2）中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区 → 呕吐；

（3）严重中毒：兴奋中枢神经↑ → 行为或精神失常，谵妄，惊厥 。


3.利尿作用

正性肌力作用 → 肾血流量↑ → 肾小球滤过功能↑；
竞争性拮抗醛固酮 → 肾小管对Na+重吸收↓。

【正性肌力作用机制】

（1）抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶 —— α亚单位构象改变：

1)细胞内Na+↑ → Na+-Ca2+双向交换机制 → Na+内流↓，Ca2+外流↓或Na+外流↑，Ca2+内流↑ → 细胞内Ca2+↑ → 收缩力↑：

在多种条件下，强心苷的正性肌力作用与 Na+-K+-ATP 酶的抑制间显示了一定的相关性。但是当 Na+-K+-ATP 酶活性抑制大于 30 %时，可能出现毒性反应，当达到或超过 60 %～ 80 %时可产生明显的毒性反应。其特点是心肌细胞内的钙超载，使强心苷本身心肌正性松弛作用不足进而加重。另外心肌细胞内明显低钾，使心肌细胞的自律性提高，产生各种心律失常。

2)细胞内K+↓(中毒量) → K+外流↓ → 最大舒张电位↓(负值变小) → 与阈电位距离变小 → 心肌细胞自律性↑；
细胞内严重失K+ → 静息膜电位变小 → 零相除极速度变慢 → 传导↓；

（2）促使肌浆网释放Ca2+——“钙诱导的钙释放”(此作用与Na+-K+-ATP酶无关) → 细胞内Ca2+↑。

这样，在强心苷的作用下，心肌细胞内可利用的 Ca2+ 量增加，使心肌收缩力加强。

【临床应用】

（1）治疗 CHF 对正常及衰竭心脏，心房肌心室肌均有正性肌力作用，无脱敏及快速耐受性。缺点缺乏心肌正性松弛，不能纠正舒张功能障碍，对供氧及能量代谢无影响，疗效有差异。

（2）治疗某些心律失常
1)心房纤颤：强心苷作用 → 兴奋迷走神经 → 负性频率作用 → 房室传导↓ → 房室结中隐匿性传导↑ → 心室率↓。
心房肌发生快而不规则纤颤，400 ～ 600 次 /min，过多冲动下传到心室，室率过快，影响心脏排

血致严重循环衰竭。强心苷抑房室传导，冲动不能穿透房室结下达到心室而隐匿在房室结中，减慢心室率，增加心排出量，改善 CHF 症状。强心苷是治疗心房纤颤的首选药物。

2)心房扑动：强心苷作用 → 心房传导加快 → 心房有效不应期(ERP)↓ → 使扑动变为颤动 → 隐匿性传导↑ → 心室率↓。
异位节律相对较规则( 250 ～ 350 次)，但冲动穿透力强易传入心室，使室率过快难以控制。强心苷可缩短心房 ERP ，使房扑转为颤动，继之减慢心室律，是治疗房扑的常用药物。停用强心苷后，终止其缩短不应期作用，相应延长 ERP ，使异位节律落入不应期停止折返，可恢复窦性节律。

3)阵发性室上性心动过速：采用压迫颈动脉窦等(提高迷走活性)无效时，可用强心苷治疗。但不能用于室性心动过速，强心苷中毒时引起室上性心动过速，当属禁忌。

【毒性反应】

临床经验证明，受传统给药方式的影响，以往本类药物用药剂量偏大，治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的 60%，中毒反应发生率高达 20%。随着制药工艺的改进，剂量的调整，给药方式的改变，临床用药的密切观察及个体变化原则，又常与某些药物的联合应用，加之血药浓度的监测，使中毒反应发生率明显下降。在用药过程中如严密注意机体的病理状态，电解质紊乱，药物之间的相互影响等可减少中毒反应的发生率。

（1）胃肠道反应 ：恶心，呕吐，腹泻，较常见，较早出现)，

（2）中枢神经系统反应 ：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；视觉异常：黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一 。

（3）心毒性反应(最严重的毒性反应)：
1)快速性心律失常：室性早搏，房室结性心动过速，室性心动过速，甚至室颤。 停药指征之一 。
2)房室传导阻滞：Na+-K+-ATP酶高度抑制 → 心肌细胞严重失钾 → 静息膜电位变小(负值变小) → 零相斜率↓ → 传导速度↓；
3)窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。心率＜60次/分，停药指征之一。

【中毒解救措施】

（1）停药，可口服或静脉滴注钾，阻止强心苷与　Na+-K+-ATP酶结合，阻止毒性发展。

（2）快速型心律失常：
快速型心律失常的出现与抑制 Na+-K+-ATP 酶异位起搏点自律性提高、迟后去极化有关。 静滴氯化钾或苯妥英钠( 抑制迟后除极及加速房室传导)与强心苷竞争 Na+-K+-ATP 酶，以解毒。
室性心律失常：室速及室颤选利多卡因解救。
极严重的地高辛中毒可用地高辛抗体 Fab 片段静脉注射，对抗作用强，显效快，每 80mgFab 片段能拮抗 1mg 地高辛

。

（3）缓慢型心律失常：如窦性心动过缓和房室传导阻滞可选用阿托品治疗。