2型糖尿病手术治疗的手术类型和效果

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2型糖尿病手术治疗的手术类型和效果

现有的减重手术术式

1.1 垂直捆绑胃成形术

垂直捆绑胃成形术(VBG)由Mason首创。手术方法如下:用线型吻合器将胃切成两部分,安装可调节的束带,限制通过胃的食物流量。与胃肠旁路手术不同的是,VBG并不改变食物在胃肠道的消化吸收路径。VBG曾在80年代风靡一时,但由于创伤较大,如今已渐被淘汰。

1.2 腹腔镜下可调节胃捆绑术

上世纪90年代,由于腹腔镜技术的成熟,原有的胃捆绑术得以改进,腹腔镜下可调节胃捆绑术(LAGB)开始流行。手术原理如下:在腹腔镜下,植入一种特殊的约束装置。用可调节的硅胶管环形捆绑胃中上部(胃食管吻合口处的远端),硅胶管中充有生理盐水,一端自腹部引出体外,通过向硅胶管中注入或抽出生理盐水来调节约束的程度。

1.3 Roux-en-Y胃旁路术

1967年, Mason首次报道了Roux-en-Y胃旁路术(RYGB),此后,胃旁路术又经历了数次改进。由于手术效果好、并发症相对较少,自上世纪90年代至今,该术式一直被推崇为肥胖外科的首选术式,亦是目前糖尿病外科最流行的手术方法。RYGB的手术方法如下:用线型吻合器将胃切成两部分——近端小囊状的胃(容量<30mL)和远端的残端胃(约占胃容积的95%),于Trietz氏韧带下30~75 cm处分离、切断空肠,远端空肠与近端胃大弯侧吻合,近端空肠与距胃空肠吻合口远端75~100 cm处的空肠壁行端-侧吻合。RYGB术后,95%的胃,整个十二指肠,以及小部分空肠被旷置。

1.4 胆胰转流术

胆胰转流术(BPD)的概念最早由Scopinaro于1979年提出。手术方法如下:作一水平切口,将远端的胃切除,保留200~500mL的胃上段,再将残胃与远端250cm的小肠吻合。最后,将内含胆汁与胰液的旷置小肠(包括十二指肠,空肠,及部分近端回肠)与距回盲瓣近端50cm处的肠管吻合。在这段50cm长的肠管内,消化液与食糜混合并消化,脂肪与淀粉被吸收。

1.5 胆胰转流-十二指肠转位术

胆胰转流-十二指肠转位术(BPD-DS)采用的是袖状垂直胃切除术,而不是BPD式的水平切口,残胃容量约150~200mL。在幽门远端2cm处将近端十二指肠与回肠吻合(十二指肠转位),缝合十二指肠远端。这样,胃底几乎被全部切除,仅保留了贲门,幽门,极短的一段十二指肠,以及迷走神经。

2.手术治疗BM I≥35 kg/m2的T2DM

2.1 减重手术后的糖尿病控制

数个病例-对照研究发现,严重肥胖者(BMI≥35 kg/m2)行VBG,LAGB,RYGB,及BPD术后,T2DM病情得到了显著而持久的改善。由于各项研究在术前BMI,年龄,T2DM的病程/病情,和血糖等指标的描述不完全一致,将上述研究的结果直接进行比较显然是不合适的。糖尿病的“缓解”与“痊愈”的标准也不尽相同,以糖化血红蛋白A1c(HbA1c)为例,病情缓解的标准各家报道不一,从< 6.0%到< 7.0%均有。Buchwald 等进行了1项Meta分析,共入组了136项研究,22 094位患者,T2DM的缓解定义为停用降糖药且持续血糖正常,发现肥胖手术后77%的T2DM缓解。然而,大多数入组的资料均系回顾性研究,术后仅随访1~3年。不同术式的T2DM缓解率分别为LAGB 48%,VBG 68%,RYGB 84%,BPD 98%。

2项前瞻性研究观察了LAGB对于血糖控制的疗效,发现术后T2DM的缓解率分别为64%与80%。上述缓解率对于LAGB而言显得偏高,这可能与研究的受试者中糖尿病前期与轻症糖尿病患者较多有关。

Pories与Schauer分别评估了RYGB术对于糖尿病的疗效,前者入组330例,后者入组191例。RYGB术后,平均空腹血糖(FBG)分别降至117 mg/dl与98mg/dl,HbA1c分别将至6.6%与5.6%,停用降糖药物的受试者比例分别为89%与82%。 2项研究中,部分受试者为糖尿病前期患者,但显性糖尿病患者占受试者的比例均高于上文提及的LAGB研究。

Scopinaro等回顾性分析了201例行BPD术的T2DM患者。术后10年,97%的病例血糖仍正常(FBG < 110mg/dl)。有学者比较了腹腔镜袖式胃切除术(SG)与RYGB术对于严重肥胖T2DM的疗效,两种术式分别入组39例,随访至术后1年,发现SG组的剩余体重减轻了63 ± 3%,T2DM缓解率为85%,与RYGB组比均无显著差异。另一项研究中,72名T2DM患者随机分为3组,分别行不同的减重手术,术后停用降糖药物,血糖正常者的比例分别为:LAGB 17%,SG 33%,RYGB 69%。

2项前瞻性病例-对照研究观测了减重手术前后的血糖变化。瑞典肥胖研究(SOS)系本领域的1项大型多中心临床研究,该研究比较了肥胖手术(LAGB 156例,VBG 451例, RYGB 34例)与口服减重药物对于肥胖症的疗效。随访10年,手术组体重平均减轻约16.1%,而药物组体重轻度增加。RYGB术后的体重减轻效应(-25.0Kg)优于LAGB(-13.2Kg)与VBG(-16.5Kg)。药物组的平均FBG趋于升高(10年内升高了18.7%),手术组的平均FBG较术前降低(2年后降低了13.6%,10年后降低了2.5%)。手术组在10年后发生糖尿病的风险降低了3倍以上,患糖尿病后痊愈的可能性增加了3倍。Dixon等进行了1项随机对照试验,旨在比较LAGB与常规治疗对于BMI 30~40kg/m2的早期(病程<2年)轻症2型糖尿病的疗效,发现LAGB使得FBG,HbA1c,以及糖尿病药物剂量均显著降低。

2.2 减重手术的长期获益

数项有关减重手术治疗严重肥胖伴或不伴T2DM的回顾性研究均发现,与配对的非手术者相比,手术使总死亡率下降约33%~89%,故这类手术能延长患者的寿命。在1项大型病例-对照研究中,7 925名受试者接受RYGB术,7925名配对的受试者接受非手术治疗,平均随访8.4年。手术使全因死亡率降低了40%,心血管死亡率降低56%,癌症死亡率降低60%。令人瞩目的是,糖尿病相关的死亡率降低了92%。前瞻性的SOS研究发现,手术组的全因死亡率下降了24%,这一获益主要来自于心血管与癌症风险的降低。

2.3 手术的风险与并发症

减重手术的死亡率很低。1项纳入361项研究,85 048名受试者的Meta分析发现,术后30日内的死亡率仅为0.28%(95%CI 0.22~0.34),术后30日至2年内的死亡率为0.35% (95%CI 0.12~0.58)。1项10个中心参与的前瞻性临床研究发现,4 776名行肥胖手术的受试者术后30日内的死亡率为0.3%。另有研究报道,肥胖手术的死亡率介于0.25%~0.5%,低于常见的腹部手术如腹腔镜下胆囊切除术,后者在美国的死亡率为0.3%~0.6%。

近期,有学者对1998~2004期间全美住院患者的数据进行了统计,发现减重手术的例数增加了9倍,而手术的死亡率降低了79%,从0.89%降至0.19%。另外,Encinosa对2002~2006年间在652家美国医院进行的9 500余例减重手术进行了分析,发现尽管年长与一般情况较差的患者接受手术的比例逐年增加,但手术并发症发生率却从24%降至15%,降低了38%,术后感染发生率降低了58%,腹部疝,吻合口瘘,呼吸衰竭和肺炎的发生率亦降低了29%~50%。其他并发症如消化性溃疡,倾倒综合征,出血,切口不愈合,深静脉血栓,肺栓塞,心肌梗塞和卒中的发生率无明显改变。1项4776名受试者参与的多中心临床研究发现,减重手术的严重并发症发生率仅为4.3% 。

减重手术死亡率与并发症的大幅下降源于腹腔镜技术的广泛应用,以及手术方法的改良与革新。常见的减重手术并发症有吻合口瘘(3.1%),切口感染(2.3%),肺炎(2.2%),和出血(1.7%)。腹腔镜技术使得手术并发症大幅降低,故国外应用腹腔镜的减重手术比例逐年升高。

减重手术的另一个不良反应就是营养失调问题。由于术后吸收障碍,BPD及RYGB术后常发生蛋白质营养不良。改变饮食结构后,蛋白质缺乏多可改善,少数严重的蛋白质营养不良患者可予全肠外营养。小肠

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