2型糖尿病手术治疗的手术类型和效果

2型糖尿病手术治疗的手术类型和效果

现有的减重手术术式

1.1 垂直捆绑胃成形术

垂直捆绑胃成形术(VBG)由Mason首创。手术方法如下：用线型吻合器将胃切成两部分，安装可调节的束带，限制通过胃的食物流量。与胃肠旁路手术不同的是，VBG并不改变食物在胃肠道的消化吸收路径。VBG曾在80年代风靡一时，但由于创伤较大，如今已渐被淘汰。

1.2 腹腔镜下可调节胃捆绑术

上世纪90年代，由于腹腔镜技术的成熟，原有的胃捆绑术得以改进，腹腔镜下可调节胃捆绑术(LAGB)开始流行。手术原理如下：在腹腔镜下，植入一种特殊的约束装置。用可调节的硅胶管环形捆绑胃中上部(胃食管吻合口处的远端)，硅胶管中充有生理盐水，一端自腹部引出体外，通过向硅胶管中注入或抽出生理盐水来调节约束的程度。

1.3 Roux-en-Y胃旁路术

1967年， Mason首次报道了Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)，此后，胃旁路术又经历了数次改进。由于手术效果好、并发症相对较少，自上世纪90年代至今，该术式一直被推崇为肥胖外科的首选术式，亦是目前糖尿病外科最流行的手术方法。RYGB的手术方法如下：用线型吻合器将胃切成两部分——近端小囊状的胃(容量<30mL)和远端的残端胃(约占胃容积的95%)，于Trietz氏韧带下30～75 cm处分离、切断空肠，远端空肠与近端胃大弯侧吻合，近端空肠与距胃空肠吻合口远端75～100 cm处的空肠壁行端-侧吻合。RYGB术后，95%的胃，整个十二指肠，以及小部分空肠被旷置。

1.4 胆胰转流术

胆胰转流术(BPD)的概念最早由Scopinaro于1979年提出。手术方法如下：作一水平切口，将远端的胃切除，保留200～500mL的胃上段，再将残胃与远端250cm的小肠吻合。最后，将内含胆汁与胰液的旷置小肠(包括十二指肠，空肠，及部分近端回肠)与距回盲瓣近端50cm处的肠管吻合。在这段50cm长的肠管内，消化液与食糜混合并消化，脂肪与淀粉被吸收。

1.5 胆胰转流-十二指肠转位术

胆胰转流-十二指肠转位术(BPD-DS)采用的是袖状垂直胃切除术，而不是BPD式的水平切口，残胃容量约150～200mL。在幽门远端2cm处将近端十二指肠与回肠吻合(十二指肠转位)，缝合十二指肠远端。这样，胃底几乎被全部切除，仅保留了贲门，幽门，极短的一段十二指肠，以及迷走神经。

2.手术治疗BM I≥35 kg/m2的T2DM

2.1 减重手术后的糖尿病控制

数个病例-对照研究发现，严重肥胖者(BMI≥35 kg/m2)行VBG，LAGB，RYGB，及BPD术后，T2DM病情得到了显著而持久的改善。由于各项研究在术前BMI，年龄，T2DM的病程/病情，和血糖等指标的描述不完全一致，将上述研究的结果直接进行比较显然是不合适的。糖尿病的“缓解”与“痊愈”的标准也不尽相同，以糖化血红蛋白A1c(HbA1c)为例，病情缓解的标准各家报道不一，从< 6.0%到< 7.0%均有。Buchwald 等进行了1项Meta分析，共入组了136项研究，22 094位患者，T2DM的缓解定义为停用降糖药且持续血糖正常，发现肥胖手术后77%的T2DM缓解。然而，大多数入组的资料均系回顾性研究，术后仅随访1～3年。不同术式的T2DM缓解率分别为LAGB 48%，VBG 68%，RYGB 84%，BPD 98%。

2项前瞻性研究观察了LAGB对于血糖控制的疗效，发现术后T2DM的缓解率分别为64%与80%。上述缓解率对于LAGB而言显得偏高，这可能与研究的受试者中糖尿病前期与轻症糖尿病患者较多有关。

Pories与Schauer分别评估了RYGB术对于糖尿病的疗效，前者入组330例，后者入组191例。RYGB术后，平均空腹血糖(FBG)分别降至117 mg/dl与98mg/dl，HbA1c分别将至6.6%与5.6%，停用降糖药物的受试者比例分别为89%与82%。 2项研究中，部分受试者为糖尿病前期患者，但显性糖尿病患者占受试者的比例均高于上文提及的LAGB研究。

Scopinaro等回顾性分析了201例行BPD术的T2DM患者。术后10年，97%的病例血糖仍正常(FBG < 110mg/dl)。有学者比较了腹腔镜袖式胃切除术(SG)与RYGB术对于严重肥胖T2DM的疗效，两种术式分别入组39例，随访至术后1年，发现SG组的剩余体重减轻了63 ± 3%，T2DM缓解率为85%，与RYGB组比均无显著差异。另一项研究中，72名T2DM患者随机分为3组，分别行不同的减重手术，术后停用降糖药物，血糖正常者的比例分别为：LAGB 17%，SG 33%，RYGB 69%。

2项前瞻性病例-对照研究观测了减重手术前后的血糖变化。瑞典肥胖研究(SOS)系本领域的1项大型多中心临床研究，该研究比较了肥胖手术(LAGB 156例，VBG 451例， RYGB 34例)与口服减重药物对于肥胖症的疗效。随访10年，手术组体重平均减轻约16.1%，而药物组体重轻度增加。RYGB术后的体重减轻效应(-25.0Kg)优于LAGB(-13.2Kg)与VBG(-16.5Kg)。药物组的平均FBG趋于升高(10年内升高了18.7%)，手术组的平均FBG较术前降低(2年后降低了13.6%，10年后降低了2.5%)。手术组在10年后发生糖尿病的风险降低了3倍以上，患糖尿病后痊愈的可能性增加了3倍。Dixon等进行了1项随机对照试验，旨在比较LAGB与常规治疗对于BMI 30～40kg/m2的早期(病程<2年)轻症2型糖尿病的疗效，发现LAGB使得FBG，HbA1c，以及糖尿病药物剂量均显著降低。

2.2 减重手术的长期获益

数项有关减重手术治疗严重肥胖伴或不伴T2DM的回顾性研究均发现，与配对的非手术者相比，手术使总死亡率下降约33%～89%，故这类手术能延长患者的寿命。在1项大型病例-对照研究中，7 925名受试者接受RYGB术，7925名配对的受试者接受非手术治疗，平均随访8.4年。手术使全因死亡率降低了40%，心血管死亡率降低56%，癌症死亡率降低60%。令人瞩目的是，糖尿病相关的死亡率降低了92%。前瞻性的SOS研究发现，手术组的全因死亡率下降了24%，这一获益主要来自于心血管与癌症风险的降低。

2.3 手术的风险与并发症

减重手术的死亡率很低。1项纳入361项研究，85 048名受试者的Meta分析发现，术后30日内的死亡率仅为0.28%(95%CI 0.22～0.34)，术后30日至2年内的死亡率为0.35% (95%CI 0.12～0.58)。1项10个中心参与的前瞻性临床研究发现，4 776名行肥胖手术的受试者术后30日内的死亡率为0.3%。另有研究报道，肥胖手术的死亡率介于0.25%～0.5%，低于常见的腹部手术如腹腔镜下胆囊切除术，后者在美国的死亡率为0.3%～0.6%。

近期，有学者对1998～2004期间全美住院患者的数据进行了统计，发现减重手术的例数增加了9倍，而手术的死亡率降低了79%，从0.89%降至0.19%。另外，Encinosa对2002～2006年间在652家美国医院进行的9 500余例减重手术进行了分析，发现尽管年长与一般情况较差的患者接受手术的比例逐年增加，但手术并发症发生率却从24%降至15%，降低了38%，术后感染发生率降低了58%，腹部疝，吻合口瘘，呼吸衰竭和肺炎的发生率亦降低了29%～50%。其他并发症如消化性溃疡，倾倒综合征，出血，切口不愈合，深静脉血栓，肺栓塞，心肌梗塞和卒中的发生率无明显改变。1项4776名受试者参与的多中心临床研究发现，减重手术的严重并发症发生率仅为4.3% 。

减重手术死亡率与并发症的大幅下降源于腹腔镜技术的广泛应用，以及手术方法的改良与革新。常见的减重手术并发症有吻合口瘘(3.1%)，切口感染(2.3%)，肺炎(2.2%)，和出血(1.7%)。腹腔镜技术使得手术并发症大幅降低，故国外应用腹腔镜的减重手术比例逐年升高。

减重手术的另一个不良反应就是营养失调问题。由于术后吸收障碍，BPD及RYGB术后常发生蛋白质营养不良。改变饮食结构后，蛋白质缺乏多可改善，少数严重的蛋白质营养不良患者可予全肠外营养。小肠