体内酸碱平衡分析与判读

Henderson-Hasselbalch公式
1. 只要维持[HCO3-]/αPaCO2为20/1, PH可维持正常。 2. HCO3-取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾调 节。 PaCO2取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量，由 肺调节。故又称为肺-肾相关或代谢分量-呼吸分量相 关方程式。
3. 现代血气分析可提供很多参数，但实际上直接测得 的参数仅为PH与PCO2两项，其余均由该公式推算而得。
2 .代谢性硷中毒：
[HCO3-] α PCO2
>
20 1
[HCO3-] α PCO2 ↑
↓ 1=
20
代偿的结果 HCO3-、α PCO2均高。
各类酸碱失衡的代偿调节
3 .呼吸性酸中毒:
[HCO3-] α PCO2
<
20 1
[HCO3-] ↑ α PCO2 ↓
1=
20
代偿的结果 HCO3-、α PCO2均高。
根据化验检查推断酸碱失衡
★ A.分析常规检验资料(如血尿素氮、肌酐、血糖血酮体 等生化检查及尿酸碱度测定等)
★ B.分析血电解质检查的资料： （1）HCO3-(或CO2CP) 如↑，考虑代碱或代偿性呼酸 如↓，考虑代酸或代偿性呼硷 （2）K+ 如↑，考虑酸血症 如↓，考虑硷血症 （3）Cl- 如↑，考虑高血氯性代酸或代偿性呼硷 如↓，考虑代硷或代偿性呼酸
Ig NaHCO3=12mmol
IM(11.2%)乳酸钠 1ml=1mmol
（3） 缺氧引起乳酸升高应纠正缺氧。
B.代谢性硷中毒 0.9%NH4Cl 6ml=1mmol 0.1N 盐酸葡萄糖液 10ml=1mmol 精氨酸盐酸盐 补充酸的毫摩尔=（测定 SB 或 CO2CP-正常 SB 或 CO2CP）×体重×0.2 肝功能不良时不用 NH4Cl 改用精氨酸盐酸盐。
根据阴离子间隙判断代酸
★ C.根据阴离子间隙(Anion Gap)判断代酸:
(1)什么是AG ?
血中阳离子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+,后三者量少(13/155)，但 稳定。
血中阴离子：可测定阴离子Cl-、HCO3未测定阴离子HPO42-、SO42-、有机酸、蛋白质
AG＝Na+-(Cl-+HCO3-)
4 .呼吸性硷中毒:
[HCO3-] α PCO2
>
20 1
[HCO3-] α PCO2 ↑
↓ 1
=
20
代偿的结果 HCO3-、α PCO2均低。
酸碱失常的命名
1 .酸血症（Acidemia）和碱血症（Alkalmia） pH
2 .酸中毒（Acidosis）和碱中毒（Alkalosis）
3 .高碱血症（Hyperbasemia）和低碱血症(Hypobasemia） HCO3-
★ 首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：
如果报告单上PH、PaCO2、HCO3-数据无误，则它们符合 下面经Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式， 否则其中至少有一项是错误的，其中HCO3-是易错。
PH与［H+］对照表： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 ［H+］ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20
酸碱指标的测定值
1 .酸碱度(PH):
血液中［H+］浓度的负对数, 正常值7.35-7.45。 ＞ 7.45为碱血症 ; ＜7.35为酸血症。
2 .PH非呼(PHNR):
血标本用40mmHg的CO2平衡后的PH。正常7.357.45
无呼吸影响，只代表代谢性酸碱失衡。
酸碱指标的测定值
3 .标准碳酸氢盐(SB)：
神经肌肉的应激性∝[Na+]+[K+]/[Ca2+]+[Mg2+]+[H+]
（3）低血钾：
Baidu Nhomakorabea
酸碱失常的诊疗原则
1. 必须系统监测 2. 必须综合分析 3. 治本为主，治标为辅 4. 急病急治，慢病慢治 5. 呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决 6. 治一步，看一看 7. 与其偏碱，不如偏酸
A.代谢性酸中毒
NaHCO3 1.25%等渗 2.5、5%高渗
乳酸钠 1.9%（M/6） 11.2%（1M）
THAM
（三羟甲基氨基甲烷）
（1） PH 7.2-7.3 时补[HCO3-] 2 mEq/kg 体重 （2） 补充硷 =(正常 CO2CP mmol/L - 测定 CO2CP mmol/L）
×体重×0.2
=（正常 SB mmol/L - 测定 SB mmol/L）
指血浆在标准条件下(38℃，PaCO2 40mmHg，血红蛋白完全氧 合)所测得的碳酸氢根HCO3-值，正常22-27(24)mmol/L。
反映体内HCO3-储量多少，是代谢性酸碱失衡的定量指标。
4 .实际碳酸氢盐(AB)：
血 浆 中 实 测 HCO3- 含 量 ， 即 血 气 报 告 中 HCO3- 。 正 常 2227(24)mmol/L，受代谢与呼吸双重影响。AB＝SB 正常；AB ＝SB两者均高，失代偿代硷；AB＞SB 呼酸；AB＝SB两者均低， 失代偿代酸；AB＜SB 呼硷。
ⅱ .血管紧张性↓
对儿茶酚胺的敏感性。
ⅲ .传导阻滞
b H+抑制氧化酶→ATP↓
c H+抑制兴奋收缩耦联。
（3）高血钾 原因：a 细胞内外离子交换。
b H+ - Na+、K+ - Na+交换的竞争。
酸碱失衡对机体的影响
2 .碱中毒：
（1）中枢兴奋： γ-氨基丁酸↓ （2）神经肌肉应激性↑：
结合钙游离钙↓
判断酸碱失衡的原发因素
因机体对酸碱失衡的代偿性变化总是跟不上原发性 变化，故原发性指标的实测值偏离正常值较继发因素 (或称代偿因素)为远。
PaCO2×0.6 = HCO3- (PH=7.4时成立) a.PaCO2↑、 HCO3- ↑ 上述较大的一侧为原发指标 b.PaCO2↓、 HCO3- ↓ 上述较小的一侧为原发指标 c.如PaCO2↑ HCO3- ↓ 呼酸+代酸
为了平稳Na+一种阳离子，光靠Cl-、HCO3-也是不够的，因此 需要未测定阴离子补促，这些用来补足与Na+平衡的未测定阴离子 总数，就称为阴离子间隙。
三个规律
1、电中和（电中性）规律 2、等渗规律 3、维持PH正常生理规律
酸碱紊乱与电解质
1、PH与K+呈负相关，PH每下降0.1，血K+ 升
高0.6mmol/L。 2、 HCO3-与Cl-亦呈负相关， Na+/Cl-比值
酸碱平衡的调节
1 . 血液缓冲系统的调节 （1）血浆缓冲系统: NaHCO3/H2CO3 , Na2HPO4/ NaH2PO4, Na-Pr/H-Pr
（2）RBC缓冲系统: KHCO3/H2CO3, K2HPO4/ KH2PO4, KHb/HHb, K-HbO2/HHbO2
酸碱平衡的调节
2 . 肺的调节: —— 迅速而精细 PCO2↑PH↓→ 呼吸深快→ CO2呼出多 PCO2↓PH↑→ 呼吸浅慢→ CO2排出少
根据CO2CP判断慢性呼酸
慢性呼酸时，由于PaCO2↑导致HCO3-代偿性↑， 而HCO3- ↑又使Cl-↓， HCO3- 、Cl-变化方向相反量相 等。
单纯呼酸 Cl-↓≌ CO2CP↑
呼酸合并代硷 Cl-↓＜CO2CP↑
呼酸合并代酸 Cl-↓＞CO2CP↑ CO2CP/2.2= HCO3-
根据酸碱测定值判断酸碱失衡
4 .高CO2血症（Hypercapnia）和低CO2血症（Hypocapnia） CO2
酸碱失衡对机体的影响
1 .酸中毒
（1）中枢神经系统的抑制作用:
ⅰ .抑制氧化酶活性 , 氧化磷酸化↓, ATP↓ ⅱ.PH↓ → 激活谷氨酸脱羧酶 → γ- 氨基丁酸↑
（2）对循环系统:
ⅰ .心肌收缩力↓ 原因：a H+抑制作用降低循环系统
酸碱指标的测定值
6 .剩余碱(BE)：
温度37-38℃，CO2分压为40mmHg的标准条件下， 滴定血标本，使PH恢复正常(7.40)所需碱或酸的量， 需酸为正值，需碱为负值。正常值为±3(0)mmol/L。 全血BE(BEb)受Hb影响，需用实测Hb校正。细胞外液 BE(BEecf,SBE)相对比较稳定，SBE为Hb5-6%时BE的 校 正值。
酸碱指标的测定值
7 .二氧化碳结合力(CO2CP):
静脉血，于室温分离出血浆，用正常人肺泡气(CO2分 压40mmHg)平衡后测得血浆CO2含量。 正 常 为 50-70Vol%5(58%) ， 2331mmol/L(27mmol/L)表示来自碳酸氢盐及碳酸的 CO2量。
总之，上述指标中，SB、BB、BE之值仅受代谢因 素的影响，PaCO2，AB-SB仅受呼吸因素的影响，而 PH、AB、CO2CP受呼吸代谢双重因素的影响。
→低→H+生成↓→H+→Na+交换↓（呼碱降碱） d.碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺） （2） NH3的分泌: 是H+-Na+交换的另一种形式
各类酸碱失衡的代偿调节
1 .代谢性酸中毒：
[HCO3-] α PCO2
20 <1
[HCO3-] ↑ α PCO2↓
=
20 1
代偿的结果 HCO3-、α PCO2均低。
酸碱平衡的调节
3.肾脏的调节——慢粗调节
（1）H+-Na+交换: H+排出→H++NaHPO4-→NaH2PO4排出 Na+重吸收→Na++HCO3-→NaHCO3入血浆 影响H+-Na+交换的因素:
a.K+-Na+交换竞争→高钾酸中毒、低钾碱中毒 b.醛固酮:ⅰ肾上腺皮质功能低下→醛固酮↓→H+-Na+ 、K+-Na+交换 ↓→NaHCO3重吸收↓→酸中毒;ⅱ肾上腺皮质功能亢进→醛固酮 ↑→H+-Na+ 、 K+-Na+交换↑→NaHCO3重吸收↑→碱中毒。 c.PCO2→高→H+生成↑→H+→Na+交换↑（呼酸增碱）
酸碱失衡综合判断内容及步骤
★ 酸碱失衡是一个较为复杂的问题，血气分析对酸碱失 衡的判断无疑是重要的，然而单靠一张血气报告单上 的酸碱指标测定值，是难免发生判断错误的，为了提 高可靠性，结合有关资料综合判断是必要的。
★ Ⅰ根据病史推断酸碱失衡 ★ Ⅱ根据体征推断酸碱失衡 ★ Ⅲ根据化验检查推断酸碱失衡
为1.4：1。
根据阴离子间隙判断代酸
（2）AG与代酸的关系：
a.正常AG性酸中毒：如进入血中的强酸为HCl， 则HCl+HCO3- Cl-+H2O+CO2即由Cl-取代HCO3导致Cl-↑， HCO3- ↓，而(Cl+HCO3-)不变，故称为正 常AG(高氯性)酸中毒。
b.高AG性酸中毒：进入血中强酸为乳酸、酮酸等 有机酸，则有机阴离子替代HCO3- ，使HCO3- ↓，而 Cl-不变，AG↑。
酸碱指标的测定值
5 .缓冲硷(BB)：
指体内缓冲的总硷量，包括开放性缓冲阴离子 (HCO3-)及非开放性缓冲阴离子(血浆蛋白，血红蛋白、 磷酸盐等)。
正常45-54mmol/L，平均50mol/L 呼吸性酸碱失衡时，开放性阴离子增减与非开放性 缓冲阴离子增减方向相反，量相等，故BB不变，即呼 吸对之无影响。
酸碱平衡失调的快速判断与诊疗
酸与碱的定义
★ 1.电离学说(Arrhenins学说)
酸：在水溶液中能解离出H+的物质。 碱：在水溶液中能解离出OH-的物质。
（局限于水溶液）
★ 2.质子理论
酸：能释及H+的物质，释放H+越多则酸性越高。 碱：能接受H+的物质，接受H+越多则碱性越高。
酸(A) 碱(B-) + 质子(H+) （共轭酸碱对 所公认的学说）
Henderson-Hasselbalch公式
PH= pk + log[HCO3-]/α PCO2
• pk：是指溶液中溶质的解离常数（k）的负对数。pk=6.1 • α：是CO2的溶解系数0.03 mmol/L。
α PaCO2=0.03×40=1.2mmol/L
• HCO3-：正常是24mmol/L • PH=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40
根据阴离子间隙判断代酸
(3)应用AG判断单纯型代酸:
AG正常值 8-16 mmol/L，如AG＞20-30mmol 有机酸中毒
AG正常，Cl-↑，高氯性(正常AG)酸中毒 AG↑，Cl-不变，高AG性酸中毒 AG↑，Cl-↑，上述两者的结合
根据阴离子间隙判断代酸
(4)应用AG判断复合性代酸
在代酸+代硷的“双重失衡”，代酸+代硷+一种呼 吸性酸硷失衡时，PaCO2、HCO3-可升高，正常或降 低(决定于代酸代硷的轻重程度)，并且PH亦接近正常， 此时反映代酸的AG增高则是提示代酸的唯一指标。