胆总管结石伴急性胆管炎

胆管结石症状和体征
• 平时无症状或仅有上腹部不适，当结石阻塞胆道并 继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症即腹痛、 寒战与高热及黄疸。 • （1）腹痛：发生在剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛 或持续性疼痛阵发加剧，常伴恶心、呕吐。系结石 嵌顿于胆总管下端或壶腹部刺激胆管平滑肌或 Oddi 括约肌痉挛所致。 • （2）寒战、高热：胆管梗阻并继发感染后引起全身 中毒症状，多发于剧烈腹痛后，体温可高达39-40℃， 呈弛张热。 • （3）黄疸：胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。出现 黄疸时，病人可有尿色变黄、大便颜色变浅和皮肤 瘙痒。
饮食、睡眠、排泄、情况情况
既往
目前
一日三餐，早 餐以牛奶、面 包，午、晚餐 以米饭面条为 主，一餐约2-3 两肉，大小便 正常，睡眠正 常
遵医嘱予患者 半流食，夜间 间断入睡5-6小 时，晨起精神 可。大便一日 一次，小便正 常。
入院后患者病情变化
09月3日患者神志清楚，急性病容，生活部分自理。T 36℃，P 60-80次/分， R 18次/分，BP 110/58mmHg。心律绝对不齐，S1强弱不等，各瓣膜未闻及 异常杂音。率在肺查体无异常，腹饱满，无压痛及反跳痛，无肌紧张， Murphy's征阴性，麦氏点压痛（-），肝区叩痛阴性，脾区无叩痛。肠鸣音 4次/分。双下肢无可凹性水肿。遵医嘱给予一级护理、禁食水、吸氧及抗 炎、抑酸、保护胃黏膜、降脂、补液、营养支持药物治疗并完善检查。入 院后急查DIC全项结果回报危急值，凝血酶原国际标准化(INR)8.55，遵医 嘱给予患者维生素K10mg静脉小壶，输凝血酶原复合物1200单位，患者未诉 不适。复查DIC结果回报：凝血酶原国际标准化比率1.31、凝血酶原时间 14.1s、纤维蛋白原552mg/dL。 9月7日00:00患者季肋区疼痛，复查血常规提示白细胞升高、中性粒为主， 考虑胆管炎复发可能，疼痛为进食诱发胆管收缩所致，予以患者禁食水， 肠外营养，同时调整抗生素为舒普深+奥硝唑抗感染治疗，加用洛赛克抑酸 治疗，减少胆汁分泌刺激
辅助检查
1、实验室检查：血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例 明显升高；血清胆红素升高明显，转氨酶、碱性磷酸酶升高。 尿胆红素升高，尿胆原降低或消失。糖链（CA19-9）升高时 需要进一步检查排除胆管癌的可能。
2、影像学检查：B超可发现结石并明确其大小和部位，作为 首选检查。CT、MRI或MRCP等可显示梗阻的部位、程度及结 石的大小、数量等。PTC、ERCP为有创性检查，仅用于-诊断 困难及准备手术的病人。
生理解剖
胆石的分类
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.
病因
1）肝外胆管结石分为继发性和原发性结石。继发性结 石主要是胆囊结石排入胆总管内引起，也可因肝内胆总 管结石排入胆总管引起。原发性结石的成因与胆汁淤滞、 胆道感染、胆道异物（包括蛔虫残体、虫卵、华支睾吸 虫、缝线线结等）、胆管解剖变异等因素有关。 2）肝内胆总管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道 寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆道解剖变 异、营养不良等有关。
身体评估
T 36-36.9℃，P 60-80次/分，R 18次/分，BP 110128/58-86mmHg。查体：心律绝对不齐，S1强弱不等， 各瓣膜未闻及异常杂音。率在肺查体无异常，腹饱满， 无压痛及反跳痛，无肌紧张，Murphy's征阴性，麦氏点 压痛（-），肝区叩痛阴性，脾区无叩痛。肠鸣音4次/分。 双下肢无可凹性水肿。
护理措施
PC：感染 1.评估并监测生命体征、血常规化验指标，发现异常通知 医生 2.发热时遵医嘱给予物理/化学降温措施（如冰袋、温水 擦浴）观察降温效果并记录 3.给予抗生素抗感染治疗，进行用药宣教并观察用药后反 应 4.严格遵守无菌操作原则。 5.予患者做好生活护理，根据病情予患者做好口护、尿护， 预防感染。
治疗原则
消化科护理常规 一级护理（09-03至09-15） 二级护理（ 09-15 至今） 禁食（09-03至09-04） 流食（09-04至09-06） 低盐低脂半流食（09-06至09-07） 禁食水（0907至09-13） 低脂免奶流食 抗炎、抑酸、营养支持 记出入量 测血压QN 数心率QD13
入院时情况
上腹部不适1月余，呕吐皮肤巩膜黄染4天 患者一月余前间断出现上腹部不适，呈持续性胀 痛，每次持续十几分钟可缓解，无发热、畏寒、恶心、呕 吐、腹泻等不适，未特殊处理，4天前晚饭后出现上腹部饱 胀感，伴呕吐，非喷射样，呕吐物为胃内容物，无胆汁， 量大，呕吐3-4次，伴皮肤、巩膜黄染，无发热、寒战、腹 泻等，无头痛、头晕、意识模糊，就诊当地医院，完善腹 部CT提示胆总管扩张，十二指肠壁内段可见高密度影（直 径约1.3cm），考虑胆总管（十二指肠壁内段）结石可能。 化验提示WBC 25.26*109/l,NEC 94%，ESR 66mm/h， CRP 160mg/l,CA199 784.5U/ml。考虑为急性梗阻性胆管 炎，予头孢他啶+奥硝唑抗感染1天后复查血象较前升高， 改用美罗培南+奥硝唑抗感染，辅以禁食、补液、降糖等治 疗，腹痛较前好转，皮肤巩膜黄染较前减轻，今为进一步 诊治入院。
速碧林注射液4100单位Q12H皮下注射（09-04至09-11）——抗凝 0.9%氯化钠100ml+洛赛克40mgQ12H静点（ 09-07至09-14） ——抑酸 奥美拉唑（洛赛克MUPS肠溶片）20mgBID口服（ 09-14至09-） ——抑酸 0.9%氯化钠100ml+舒普深粉针3gQ12H静点（ 09-07至09-14）——消炎、抗 感染 奥硝唑氯化钠注射液0.5gQ12H静点（ 09-07至09-14） ——消炎、抗感染
既往史、个人史、家族史
1、脑梗病史11年，未遗留神经系统后遗症。高血压病史11年， 口服。2年前因“心慌”就诊外院，检查发现房颤，考虑为持续 性房颤，加用华法林四分之三片抗凝，自诉INR控制在2-3之间， 3周前监测INR为4左右，将华法林改为每天服用四分之三片，每 周三、周六服用二分之一片，4天前就诊外院INR为9.37,停用华 法林。糖尿病病史2年，自服二甲双胍，血糖控制可，4天前监测 随即血糖14mmol/l。 2、原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方 病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史， 生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无吸烟史，无 饮酒史，无冶游史，无性病史。适龄结婚，育有1子3女，1子在 50岁左右因“心血管事件”猝死，家庭和睦，女儿体健。 3、无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血 压家族史，无糖尿病家族史。
一般状况：患者神清，精神可，未诉发热、腹痛等不适， 心理患者心理及社会状况可，积极配合治疗。ADL评分 60分，压疮评分18分，跌倒评分45分，BMI32.8分。
辅助检查
辅助检查
辅助检查
辅助检查
辅助检查
09-04 胰胆管MR水成像： 胆总管末端结石，其上段胆总管扩张；胆囊多 发结石，急性胆囊炎可能。请结合临床治疗后复查。 少量腹腔积液。腰 背部皮下软组织水肿。 右肾萎缩可能，双肾多发囊肿可能。 09-03心电图：心房颤动 09-04胸片：右肺中上野可见散在结节影及做条影，右肺野内带片状高密 度影，双肺门饱满。请结合临床 09-06超声心动：左室壁弥漫性室壁运动减低、双房扩大、左室扩大、二 尖瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流、主动脉瓣轻度反流、肺动脉收缩压轻度 轻度增高、左室收缩及舒张功能减退 09-07腹盆增强CT：胆总管十二指肠壁内段结石，胆系扩张，胆囊结石。 腹腔脂肪间隙密度增高，脂膜炎可能，腹腔少量积液。 肝脏形态略不规 则。 双肾形态欠佳，右肾萎缩，双肾囊肿（Bosniak I级）。 升结肠憩 室。十二指肠憩室。 腰背部皮下软组织水肿。前腹壁少许皮下积气。 右 心膈角区淋巴结。 09-07腹部B超： 肝内胆管扩张，肝外胆管上段扩张，余段显示不清胆囊 增大，胆囊壁稍厚，胆囊多发结石双肾囊肿右肾实质回声增强 09-07心电图（患者腹痛、背痛）心房颤动、心室率增快、ST-T段无改变
胆总管结石伴急性胆管炎
2017-09-21
定义
• 胆石症（ cholelithiasis ）：包括发生在胆囊和胆管 内的结石，是胆道系统常见病和多发病。
• 胆管结石为发生在肝内外胆管的结石。
• 急性胆囊炎（acute cholecystitis）：是一种常见急 腹症，女性多见。根据胆囊内有无结石，将胆囊炎 分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。
10%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g+优泌林R5u QD 静点 10%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g+优R5U QD 静点 20%力保肪宁注射液250ml +维他力匹特10ml 乐凡命注射液250ml+水乐维他10ml QD 静点 QD 静点
护理诊断
1、疼痛：腹痛，与患者进食诱发胆管收缩所致 2、PC：感染 3、PC：电解质紊乱 4、营养失调：与患者禁食、腹泻相关 5、活动无耐力：与心律失常导致心悸或心排血量减少 有关 6、有管路滑脱的危险：与留置ENBD引流管有关 7、部分自理受限：如厕、卫生自理受限，与患者高龄、 卧床输液有关 8、有跌倒的的风险：跌倒评分45分 9、有压疮的风险：压疮评分18分 10、潜在并发症：心力衰竭、脑梗塞 11、潜在并发症：出血 与患者应用抗凝者进食诱发胆管收缩所致 1.评估疼痛部位、程度、持续时间放射部位等 2.监测生命体征、意识状态及血常规、血尿淀粉酶、生化等化验 指标，发现异常通知医生 3.给予舒适体位如：弯腰抱膝位，加强床挡确保安全，协助患者 定时更换体位，预防压疮。 4.急性期禁食，病情好转后遵医嘱逐步恢复饮食 5.给予抑酸止痛、抗炎、补液、营养支持治疗，进行用药宣教， 并观察用药后反应 6.准确记录出入量，发现问题通知医生
入院后患者病情变化
09月12日 ERCP操作记录 ：常规十二指肠镜通过食管、胃、十二指肠球 部，于十二指肠降部找见主乳头，乳头为小乳头，开口呈单孔状；乳头 上方可见一大小约3.0cm憩室。在导丝引导下成功插入胆管，造影显示胆 总管最宽约1.5cm，胆管内可见一处大小约1.3cm充盈缺损。在导丝引导 下，行乳头小切开，后予以CRE胆道扩张球囊扩张至1.35cm,用取石球囊 进行取石操作，因结石过大，球囊破裂，后更换球囊，取出一枚黄色块 状大小约1.3cm结石，球囊阻塞分段造影未见结石残留，术后放置ENBD管。 09月13日患者日间排黄色稀水便5次，量约300ml，遵医嘱予思密达止泻 治疗，继续观察患者病情变化。 09月15日予患者拔除ENBD引流管，患者未诉不适。将患者饮食调整为低 脂免奶半流食
处理原则
胆管结石以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石，解除胆道 梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。
护理查房
患者基本信息
床号：19床 姓名： 性别：女 年龄：81岁 宗教信仰：无 婚姻：已婚 医疗费用支付：医保 主管医生： 责任护士： 入院时间：2017-09-03 16:16 确定诊断： 1、胆总管结石伴急性胆管炎 2、胆囊结石 3、心律失常持续性心房颤动 4、高血压病（药物控制后正常，极高危） 5、陈旧性脑梗死 6、2型糖尿病 7、肾囊肿（左）
护理措施
PC：电解质紊乱 1.评估监测电解质指标，发现异常通知医生， 2.观察电解质紊乱的临床表现，发现问题通知医生 3.给予补充电解质药物治疗，观察用药后反应 营养失调：与患者禁食、腹泻相关 1.遵医嘱予患者静脉营养治疗，准确记录出入量 2.观察患者的排便情况、伴随症状，予患者查便常规 3.嘱患者卧床休息，注意腹部保暖 4.应用止泻药物时注意观察病人排便情况，腹泻得到控制时 及时停药
主要用药
倍他乐克片6.25mgBID口服 必洛斯片8mgTID口服 山苏胶囊20mgQN口服 思密达散剂3gTID口服（09-13至09-17） 碳酸钙片0.75gTID口服（ 09-06至09-08 ） 盐酸二甲双胍片0.5片BID口服（09-15至09-） ——治疗心律失常、高血压 ——治疗原发性高血压 ——治疗冠心病 ——止泻 ——补钙 ——2型糖尿病降糖