肝内胆管结石合并肝脓肿

肝内胆管结石、急性胆管炎的护理查房

一般资料

患者:25床王光秀，性别女重庆永川人；务农，63岁，已婚，汉族，新农合报账

病史叙述者:本人可靠程度:可靠

主诉："反复右上腹疼痛12年，复发加重伴皮肤黄染、发热2周.

现病史：入院前3+周前，出现右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴阵发性加重，同时伴畏寒、发热。无呕血，无腹泻，无咳嗽、咳痰，无心累气促等，经当地医院输液（用药不祥）后腹痛消失，病情好转。2+周前病人进油腻食物后再次出现右上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发性加重、加剧时难忍，并放射至右肩背部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物，非喷射状，小便呈浓茶色，畏寒、发热。在当地输液（具体用药不祥）7天，腹痛无好转，皮肤、巩膜出现黄染，1+周前突发高热，最高温度42℃.2013年2月22日18时11分门诊“肝内胆管结石，2、急性胆管炎，3、多次胆道手术后”收入我科。

既往史：患者12年前在重庆市第二人民医院行胆管结石切术，7年前在我院再次行胆囊切除、胆管探查取石，"T"管引流术，否认肝炎，结核病史，否认高血压及糖尿病史，无输血史，

过敏史：无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于本地，未到过疫区及疫病流行区，生活居住条件可，无重大精神刺激，无吸烟、饮酒史。月经史无特殊。

婚育史：已婚，顺产一儿一女，爱人及子女体健。

家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。

体格检查：T 38.2℃P 96次/分R 20次/分BP127/69mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，扶入病房，急性痛苦表情，自动体位，呼吸均匀，活动正常，查体合作。四肢及脊柱无畸形，活动正常。神经系统无阳性体征。

专科情况：皮肤巩膜中度黄染。无肝掌及蜘蛛痣。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，见右上腹约11cm长手术疤痕，整个右上腹及剑突下均有压痛、反跳痛，腹肌紧张，Murphy征（-），未满意扪及肝脾，肝区无叩痛，脾区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：B超提示。肝内胆管结石伴扩张；上腹部增强CT及MRCP均提示:肝内胆管多发结石并肝内胆管扩张，肝多发小囊肿。肝功II(静脉血):r-谷氨酰基转移酶412.10 U/L↑、白蛋白33.80 g/L↓、丙氨酸氨基转移酶67.60 U/L↑、乳酸脱氢酶587.90 U/L↑、天门冬氨酸氨基转移酶88.40 U/L↑、血清碱性磷酸酶248.80 U/L↑、电解质:K 3.14 mmol/L↓、P 0.64 mmol/L↓、Cl 100.20 mmol/L、Mg 0.57 mmol/L↓、UA 78.40 umol/L↓、血常规1:WBC 14.10 ×10^9/L↑、红细胞压积27.60 %↓、嗜中性粒细胞百分比86.80 %↑、血红蛋白104.00 g/l ↓，血糖16.35mm0l/L↑综上所述，入院诊断考虑：1、肝内胆管结石，2、急性胆管炎，3、多次胆道手术后。

入院后，患者经禁食、抗感染、抑酸对症治疗后，精神好转，右上腹疼痛减轻，进食低脂饮食后不适。间断发热，查体：皮肤、巩膜中度黄染，腹部平坦，腹软无压痛反跳痛及肌紧张。肝功2、肾功、血糖、电解质(静脉血): r-谷氨酰基转移酶376.10 U/L↑、白蛋白23.80 g/L↓、丙氨酸氨基转移酶70.00 U/L↑、Ca 1.89 mmol/L↓、间接胆红素44.40 umol/L↑、P 0.58 mmol/L↓、UA 23.40 umol/L↓、血清碱性磷酸酶453.30 U/L↑、血糖10.55 mmol/L↑、直接胆红素69.10 umol/L↑、总胆红素113.45 umol/L↑，血常规1(血液):WBC 15.5 ×10^9/L ↑、RBC 2.44 ×10^12/L↓、血红蛋白84 g/l↓、血小板计数178 ×10^9/L,保守治疗无效，经积极术前准备科内会诊，于2013年3月7日8:00入手术室在全麻下行左肝外叶切除+胆

道探查+T管引流术，术中静脉输注A型红细胞悬液600ml，术后诊断：1、肝内胆管结石，肝脓肿2、急性胆管炎，3、多次胆道手术后4、胆汁性肝硬化5、中度贫血6、低蛋白血症。术毕因麻醉未醒于18:00转入ICU治疗，于3月8日09：00转回我科，遵医嘱给予一级护理止血、抗炎、补液、吸氧、心电监护、血糖监测、床旁接肝肾隐窝引流管，肝断面引流管、T管、尿管、持续胃肠减压、腹带外固定等处理，嘱其暂禁食禁饮，妥善固定管道，防止脱落。11：00静脉输注A型红细胞悬液400ml通畅无反应,3月11日8：00遵医嘱停胃肠减压及心电监护后，患者无腹痛无腹胀；3月12日遵医嘱拔出尿管后，患者能自行排尿，尿液澄清浅黄。3月13日遵医嘱停止吸氧后，患者无不适.今日患者术后12天，病情平稳，生命征正常，进少许流质饮食后无不适，可下床活动；查体：皮肤、巩膜无黄染，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无腹压痛，反跳痛及肌紧。切口敷料清洁干燥，切口无红肿、压痛及渗出。肝肾隐窝引流管通畅在位引出少许淡红色液体，肝断面引流管通畅引流出约50ml,黄色液体，考虑肝断面感染可能，出现胆漏。"T"管引流通畅，引出液呈褐色量约150ml。昨日查肝功2、肾功、血糖、电解质(静脉血)示: r-谷氨酰基转移酶252.90 U/L↑、白蛋白35.00 g/L、二氧化碳结合力23.50 mmol/L、Ca 1.90 mmol/L↓、肌酐54.70 umol/L、K 3.94 mmol/L、间接胆红素31.70 umol/L↑、Cl 89.60 mmol/L↓、Mg 0.57 mmol/L ↓、UA 42.80 umol/L↓、血清碱性磷酸酶259.80 U/L↑、血糖6.17 mmol/L、直接胆红素41.22 umol/L↑、总胆红素72.92 umol/L↑、总蛋白62.00 g/L，血常规1(血液):WBC 11.8 ×10^9/L ↑、RBC 3.48 ×10^12/L↓、红细胞压积32.500 %↓、嗜中性粒细胞百分比80.7 %↑、血小板计数220 ×10^9/L。血气分析：PH:7.51 PO2:64mmHg ,PCO2:28mmHg,SO2:94%.所有实验室检查提示：各项指标已趋于正常。

现存的护理诊断及护理措施主要有：

1、疼痛：与手术创伤有关；

措施：

（1）保持环境安静，给予心理护理

（2）协助患者取半卧位休息减轻伤口张力，减轻疼痛。

（3）观察疼痛的程度、部位，性质，及时报告医生，必要时遵医嘱使用止痛药；

（4）、鼓励病人多与家属和同病室的患者交流，或看电视听音乐以分散患者注意力，减轻疼痛。

（5）、切勿用力咳嗽，如需咳痰时用手按压伤口，并加以腹带外固定，以减轻疼痛。（6）、禁食、胃肠减压减轻腹胀腹痛

（7）、指导患者深呼吸，以缓解疼痛。

预期目标：患者疼痛减轻或得到控制。

2、体温过高：与胆道感染、炎症反应有关。

措施：

（1）、根据患者的体温情况，采取物理降温或药物降温

（2）、保持病室适宜的温度和湿度

（3）、保持患者舒适：衣着适量，床褥勿多，及时更换湿衣裤

（4）补充足够的液体量

预期目标:患者体温降至正常范围。

3、清理呼吸道无效：与全麻呼吸道分泌物增加及腹部切口疼痛有关。

措施;

(1)、患者麻醉未清醒时取去枕仰卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后取半卧位。

(2)、吸氧

(3)、遵医嘱给予氧气雾化吸入