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饮食、睡眠、排泄、情况情况
既往
目前
一日三餐，早 餐以牛奶、面 包，午、晚餐 以米饭面条为 主，一餐约2-3 两肉，大小便 正常，睡眠正 常
遵医嘱予患者 半流食，夜间 间断入睡5-6小 时，晨起精神 可。大便一日 一次，小便正 常。
13
入院后患者病情变化
09月3日患者神志清楚，急性病容，生活部分自理。T 36℃，P 60-80次/分， R 18次/分，BP 110/58mmHg。心律绝对不齐，S1强弱不等，各瓣膜未闻及 异常杂音。率在肺查体无异常，腹饱满，无压痛及反跳痛，无肌紧张， Murphy's征阴性，麦氏点压痛（-），肝区叩痛阴性，脾区无叩痛。肠鸣音 4次/分。双下肢无可凹性水肿。遵医嘱给予一级护理、禁食水、吸氧及抗 炎、抑酸、保护胃黏膜、降脂、补液、营养支持药物治疗并完善检查。入 院后急查DIC全项结果回报危急值，凝血酶原国际标准化(INR)8.55，遵医 嘱给予患者维生素K10mg静脉小壶，输凝血酶原复合物1200单位，患者未诉 不适。复查DIC结果回报：凝血酶原国际标准化比率1.31、凝血酶原时间 14.1s、纤维蛋白原552mg/dL。 9月7日00:00患者季肋区疼痛，复查血常规提示白细胞升高、中性粒为主， 考虑胆管炎复发可能，疼痛为进食诱发胆管收缩所致，予以患者禁食水， 肠外营养，同时调整抗生素为舒普深+奥硝唑抗感染治疗，加用洛赛克抑酸 治疗，减少胆汁分泌刺激
胆总管结石伴急性胆管炎
2017-09-21
1
定义
• 胆石症（ cholelithiasis ）：包括发生在胆囊和胆管 内的结石，是胆道系统常见病和多发病。
• 胆管结石为发生在肝内外胆管的结石。
• 急性胆囊炎（acute cholecystitis）：是一种常见急 腹症，女性多见。根据胆囊内有无结石，将胆囊炎 分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。
既往史、个人史、家族史
1、脑梗病史11年，未遗留神经系统后遗症。高血压病史11年， 口服。2年前因“心慌”就诊外院，检查发现房颤，考虑为持续 性房颤，加用华法林四分之三片抗凝，自诉INR控制在2-3之间， 3周前监测INR为4左右，将华法林改为每天服用四分之三片，每 周三、周六服用二分之一片，4天前就诊外院INR为9.37,停用华 法林。糖尿病病史2年，自服二甲双胍，血糖控制可，4天前监测 随即血糖14mmol/l。 2、原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方 病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史， 生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无吸烟史，无 饮酒史，无冶游史，无性病史。适龄结婚，育有1子3女，1子在 50岁左右因“心血管事件”猝死，家庭和睦，女儿体健。 3、无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血 压家族史，无糖尿病家族史。
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胆管结石症状和体征
• 平时无症状或仅有上腹部不适，当结石阻塞胆道并 继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症即腹痛、 寒战与高热及黄疸。 • （1）腹痛：发生在剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛 或持续性疼痛阵发加剧，常伴恶心、呕吐。系结石 嵌顿于胆总管下端或壶腹部刺激胆管平滑肌或 Oddi 括约肌痉挛所致。 • （2）寒战、高热：胆管梗阻并继发感染后引起全身 中毒症状，多发于剧烈腹痛后，体温可高达39-40℃， 呈弛张热。 • （3）黄疸：胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。出现 黄疸时，病人可有尿色变黄、大便颜色变浅和皮肤 瘙痒。
6
辅助检查
1、实验室检查：血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例 明显升高；血清胆红素升高明显，转氨酶、碱性磷酸酶升高。 尿胆红素升高，尿胆原降低或消失。糖链（CA19-9）升高时 需要进一步检查排除胆管癌的可能。
2、影像学检查：B超可发现结石并明确其大小和部位，作为 首选检查。CT、MRI或MRCP等可显示梗阻的部位、程度及结 石的大小、数量等。PTC、ERCP为有创性检查，仅用于-诊断 困难及准备手术的病人。
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生理解剖
3
胆石的分类
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病因
1）肝外胆管结石分为继发性和原发性结石。继发性结 石主要是胆囊结石排入胆总管内引起，也可因肝内胆总 管结石排入胆总管引起。原发性结石的成因与胆汁淤滞、 胆道感染、胆道异物（包括蛔虫残体、虫卵、华支睾吸 虫、缝线线结等）、胆管解剖变异等因素有关。 2）肝内胆总管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道 寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆道解剖变 异、营养不良等有关。
10
入院时情况
上腹部不适1月余，呕吐皮肤巩膜黄染4天 患者一月余前间断出现上腹部不适，呈持续性胀 痛，每次持续十几分钟可缓解，无发热、畏寒、恶心、呕 吐、腹泻等不适，未特殊处理，4天前晚饭后出现上腹部饱 胀感，伴呕吐，非喷射样，呕吐物为胃内容物，无胆汁， 量大，呕吐3-4次，伴皮肤、巩膜黄染，无发热、寒战、腹 泻等，无头痛、头晕、意识模糊，就诊当地医院，完善腹 部CT提示胆总管扩张，十二指肠壁内段可见高密度影（直 径约1.3cm），考虑胆总管（十二指肠壁内段）结石可能。 化验提示WBC 25.26*109/l,NEC 94%，ESR 66mm/h， CRP 160mg/l,CA199 784.5U/ml。考虑为急性梗阻性胆管 炎，予头孢他啶+奥硝唑抗感染1天后复查血象较前升高， 改用美罗培南+奥硝唑抗感染，辅以禁食、补液、降糖等治 疗，腹痛较前好转，皮肤巩膜黄染较前减轻，今为进一步 11 诊治入院。
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处理原则
胆管结石以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石，解除胆道 梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。
8
护理查房
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患者基本信息
床号：19床 姓名： 性别：女 年龄：81岁 宗教信仰：无 婚姻：已婚 医疗费用支付：医保 主管医生： 责任护士： 入院时间：2017-09-03 16:16 确定诊断： 1、胆总管结石伴急性胆管炎 2、胆囊结石 3、心律失常持续性心房颤动 4、高血压病（药物控制后正常，极高危） 5、陈旧性脑梗死 6、2型糖尿病 7、肾囊肿（左）
饮食、睡眠、排泄、情况情况
既往
目前
一日三餐，早 餐以牛奶、面 包，午、晚餐 以米饭面条为 主，一餐约2-3 两肉，大小便 正常，睡眠正 常
遵医嘱予患者 半流食，夜间 间断入睡5-6小 时，晨起精神 可。大便一日 一次，小便正 常。
13
入院后患者病情变化
09月3日患者神志清楚，急性病容，生活部分自理。T 36℃，P 60-80次/分， R 18次/分，BP 110/58mmHg。心律绝对不齐，S1强弱不等，各瓣膜未闻及 异常杂音。率在肺查体无异常，腹饱满，无压痛及反跳痛，无肌紧张， Murphy's征阴性，麦氏点压痛（-），肝区叩痛阴性，脾区无叩痛。肠鸣音 4次/分。双下肢无可凹性水肿。遵医嘱给予一级护理、禁食水、吸氧及抗 炎、抑酸、保护胃黏膜、降脂、补液、营养支持药物治疗并完善检查。入 院后急查DIC全项结果回报危急值，凝血酶原国际标准化(INR)8.55，遵医 嘱给予患者维生素K10mg静脉小壶，输凝血酶原复合物1200单位，患者未诉 不适。复查DIC结果回报：凝血酶原国际标准化比率1.31、凝血酶原时间 14.1s、纤维蛋白原552mg/dL。 9月7日00:00患者季肋区疼痛，复查血常规提示白细胞升高、中性粒为主， 考虑胆管炎复发可能，疼痛为进食诱发胆管收缩所致，予以患者禁食水， 肠外营养，同时调整抗生素为舒普深+奥硝唑抗感染治疗，加用洛赛克抑酸 治疗，减少胆汁分泌刺激
胆总管结石伴急性胆管炎
2017-09-21
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定义
• 胆石症（ cholelithiasis ）：包括发生在胆囊和胆管 内的结石，是胆道系统常见病和多发病。
• 胆管结石为发生在肝内外胆管的结石。
• 急性胆囊炎（acute cholecystitis）：是一种常见急 腹症，女性多见。根据胆囊内有无结石，将胆囊炎 分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。
既往史、个人史、家族史
1、脑梗病史11年，未遗留神经系统后遗症。高血压病史11年， 口服。2年前因“心慌”就诊外院，检查发现房颤，考虑为持续 性房颤，加用华法林四分之三片抗凝，自诉INR控制在2-3之间， 3周前监测INR为4左右，将华法林改为每天服用四分之三片，每 周三、周六服用二分之一片，4天前就诊外院INR为9.37,停用华 法林。糖尿病病史2年，自服二甲双胍，血糖控制可，4天前监测 随即血糖14mmol/l。 2、原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方 病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史， 生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无吸烟史，无 饮酒史，无冶游史，无性病史。适龄结婚，育有1子3女，1子在 50岁左右因“心血管事件”猝死，家庭和睦，女儿体健。 3、无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血 压家族史，无糖尿病家族史。
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胆管结石症状和体征
• 平时无症状或仅有上腹部不适，当结石阻塞胆道并 继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症即腹痛、 寒战与高热及黄疸。 • （1）腹痛：发生在剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛 或持续性疼痛阵发加剧，常伴恶心、呕吐。系结石 嵌顿于胆总管下端或壶腹部刺激胆管平滑肌或 Oddi 括约肌痉挛所致。 • （2）寒战、高热：胆管梗阻并继发感染后引起全身 中毒症状，多发于剧烈腹痛后，体温可高达39-40℃， 呈弛张热。 • （3）黄疸：胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。出现 黄疸时，病人可有尿色变黄、大便颜色变浅和皮肤 瘙痒。
6
辅助检查
1、实验室检查：血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例 明显升高；血清胆红素升高明显，转氨酶、碱性磷酸酶升高。 尿胆红素升高，尿胆原降低或消失。糖链（CA19-9）升高时 需要进一步检查排除胆管癌的可能。
2、影像学检查：B超可发现结石并明确其大小和部位，作为 首选检查。CT、MRI或MRCP等可显示梗阻的部位、程度及结 石的大小、数量等。PTC、ERCP为有创性检查，仅用于-诊断 困难及准备手术的病人。
2
生理解剖
3
胆石的分类
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.
4
病因
1）肝外胆管结石分为继发性和原发性结石。继发性结 石主要是胆囊结石排入胆总管内引起，也可因肝内胆总 管结石排入胆总管引起。原发性结石的成因与胆汁淤滞、 胆道感染、胆道异物（包括蛔虫残体、虫卵、华支睾吸 虫、缝线线结等）、胆管解剖变异等因素有关。 2）肝内胆总管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道 寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆道解剖变 异、营养不良等有关。
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入院时情况
上腹部不适1月余，呕吐皮肤巩膜黄染4天 患者一月余前间断出现上腹部不适，呈持续性胀 痛，每次持续十几分钟可缓解，无发热、畏寒、恶心、呕 吐、腹泻等不适，未特殊处理，4天前晚饭后出现上腹部饱 胀感，伴呕吐，非喷射样，呕吐物为胃内容物，无胆汁， 量大，呕吐3-4次，伴皮肤、巩膜黄染，无发热、寒战、腹 泻等，无头痛、头晕、意识模糊，就诊当地医院，完善腹 部CT提示胆总管扩张，十二指肠壁内段可见高密度影（直 径约1.3cm），考虑胆总管（十二指肠壁内段）结石可能。 化验提示WBC 25.26*109/l,NEC 94%，ESR 66mm/h， CRP 160mg/l,CA199 784.5U/ml。考虑为急性梗阻性胆管 炎，予头孢他啶+奥硝唑抗感染1天后复查血象较前升高， 改用美罗培南+奥硝唑抗感染，辅以禁食、补液、降糖等治 疗，腹痛较前好转，皮肤巩膜黄染较前减轻，今为进一步 11 诊治入院。
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处理原则
胆管结石以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石，解除胆道 梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。
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护理查房
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患者基本信息
床号：19床 姓名： 性别：女 年龄：81岁 宗教信仰：无 婚姻：已婚 医疗费用支付：医保 主管医生： 责任护士： 入院时间：2017-09-03 16:16 确定诊断： 1、胆总管结石伴急性胆管炎 2、胆囊结石 3、心律失常持续性心房颤动 4、高血压病（药物控制后正常，极高危） 5、陈旧性脑梗死 6、2型糖尿病 7、肾囊肿（左）