糖皮质激素与皮肤病

激素的效力(efficacy)
指激素在临床应用中显示的抗炎作用强度
糖皮质激素的基本结构
可 的 松
氢化可的松
胆固醇基本的四环结构
临床常用激素的化学结构
改变分子结构与功能变化
C1-C2位加双键： C6、C9位加卤素(氟、氯) 增强抗炎作用 增强抗炎活力 减低分解代谢
C16-C17位间加丙酮键
C16、C17、C21位加酯 C16位由OH、CH3取代
增强穿透力
增加穿透力 增强抗炎活性 降低盐代谢作用
糖皮质激素分泌的调节
HPA轴抑制

应用激素超过生理剂量4周即可出现肾上腺抑制，高剂量 时发生得更早

早晨单次给药可将这种影响最小化 隔晨使用中效药物影响则可以更小 下丘脑首先被抑制，最快恢复 肾上腺是最后被抑制的，恢复也最慢

外源性激素摄入影响到整个HPA轴


高剂量治疗数月后，ACTH在数月内不能回复到正常水平， 肾上腺完全恢复、血清可的松水平正常可能需更长时间， 有时达1年
也影响HPA轴恢复
激素的使用方法----静脉和冲击疗法


适应症和用法：
危及生命的皮肤病，必需采取静脉给药

紧急的疾病每日甲基泼尼松龙总剂量在2mg/kg以
上，每6–8小时分次给药

某些严重的皮肤病可采用冲击治疗

具体用法：甲基泼尼松龙每日0.5–1g，2小时内输
完，共用1–5天
冲击疗法的注意事项

一般住院病人用，必要时心电监护，以防心律失常以及 罕见的猝死 低钾是心脏副反应可能诱因，治疗期间静脉补钾可防止 副反应发生 门诊病人应用，输注速度应缓慢（2小时以上）常可预 防心脏副反应 多数情况下，冲击治疗后应继以维持剂量 冲击治疗对严重的皮肤病疗效显著，但对后续维持治疗 剂量的减少没有帮助


代谢与功能的关系

泼尼松需经肝脏的11-羟基化才产生具活性的泼尼松
龙。有严重肝病者最好直接使用甲基泼尼松龙

与盐皮质激素的关系：

可的松和氢化可的松都有明显的盐皮质激素作用 泼尼松和泼尼松龙也有轻微的盐皮质激素作用 甲基泼尼松龙则无盐皮质激素作用
பைடு நூலகம்
需要去除盐皮质激素影响时，最好选则甲基泼尼松龙

心电监护低钾心电图
激素的使用方法----皮损注射

该方法的优点：


直接送药物入皮损部位----疗效快
绕过厚厚的角质屏障----避免表皮萎缩 病变区域药物浓度高----疗效持久 外用治疗疗效不佳，系统治疗最好避用的局限性 皮肤病

适应症与用法：


选择合适的针头将药物注射于皮损内
激素的使用方法----外用
药物的毒性增加
糖皮质激素作用的分子机制
NF-κB是重要转录活化因子，诱导不同细胞因子、粘附分子、炎症酶和生长因子 等许多基因的转录，促发慢性炎症；激素增强 IκBα基因(NF-κB抑制剂)转录
激素生物学活性

激素生物学活性的界定

短效激素----作用8–12小时 中效激素----作用24–36小时 长效激素----作用大于48小时

外用激素分级是根据血管收缩实验以及临床双盲试验
结果而来

基质很大程度上影响特定激素的透皮吸收和疗效
一些药物，品牌制剂效力可能强于一般制剂 在剂型替换时，医生应从药物的剂型、效力、品牌等 综合考虑
激素的效价与效力
激素的效价(potency)
指各种激素在体外作皮肤苍白实验，即血管收缩试验， 所显示的缩血管作用强度
糖皮质激素与皮肤病
主要内容

糖皮质激素的发展史 糖皮质激素的结构 糖皮质激素的作用 糖皮质激素的应用 糖皮质激素的副作用 糖皮质激素应用展望
问题
出生年份
糖皮质激素
皮肤科应用
？
？
历史回顾
1950年Hench发现激素作用及毒性获诺贝尔医学奖
1951年, Sulzberger等首次用于炎症性皮肤病
甲基泼尼松
去炎松
地塞米松
倍它米松
激素的使用方法----肌肉注射

适应症:控制急性皮肤病
优点：
容易管理；依从性好；药物可从“库储存”中稳定释放

缺点：


注射未达肌肉可出现局部脂肪萎缩或无菌性脓肿
重症药疹等危重皮肤病肌肉给药不能尽快控制病情

注意事项：
长效激素肌注每年不应大于4-6次
医生不能认为治疗间歇就相对安全了，实际上用药间歇
HPA轴抑制的检测

早晨血清可的松水平低于10mg/100 dl 提示HPA 轴基
础功能受损

ACTH兴奋试验可用于单独检测肾上腺功能 方法：注射250mg ACTH后30分钟和60分钟时检测血 清可的松水平

如需更详细地检测HPA 轴或肾上腺的应激反应

可用促肾上腺皮质激素-释放因子试验、胰岛素低血糖试验等
短 效
作用时间 (hours) 8–12
8–12
血浆半衰期 (minutes)
考的松
25
20 中 5 5 4 4 长 0.75 0.6
1.0
0.8 效 0.25 0.25 0 0 效 0 0
60
90 60 200 180 300 200 200
氢化可的松
强的松 泼尼松
24–36 24–36 24–36 24–36 36–54 36–54
单剂量给予特定激素后对垂体腺分泌ACTH抑制的时间 对于选择隔日治疗的药物具有极大意义

激素生物学活性界定的依据


激素生物学活性界定的意义



隔日治疗的药物通常选择中效
避免选用长效药物的原因在于这类药物使HPA轴没有恢复时间
激素的药理学
分类
等价GCS 剂量 (mg)
盐皮质激素效 力 (relative)
糖皮质激素分泌的节律
肾上腺每天生成约20–30mg可的松
糖皮质激素的吸收

口服糖皮质激素在空肠内被吸收 30–90分钟后达血浆峰值 与食物一起摄入不减少药物吸收 但可延缓吸收过程



激素毒性增加的原因
内源性 糖皮质 激素 血浆蛋白
肝功受损
外源性 糖皮质 激素
肝脏产生
游离类固醇激素增多
皮质类固醇结合球蛋白
1952年，Sulzberger和Witten首次外用氢化可的松治
疗湿疹
1961年, Reichling & Kligman 首先采用隔日口服激素
治疗某些皮肤病
1982年 Johnson和Lazarus首次用冲击疗法治疗坏疽
性脓皮病
皮质类固醇激素名称的由来
皮 质 是 指 肾 上 腺 皮 质 束 状 带 类 固 醇 是 因 它 们 是 由 胆 固 醇 演 变 而 来