神经外科手术技巧
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神经外科手术技巧
陆小明 2012-08-09
体位
• 原则 手术部位位于最高点、 最易显露 略高于心脏水平
额、额颞、颞、颞顶枕、枕、小脑蚓部、 小脑半球、CPA、椎管
切口设计
1、病灶定位 CT / MRI
2、骨窗确认 3、皮瓣设计
1、脑室穿刺 ---- 手术技巧
部位：额角 三角区 枕角
定位准，用力均匀，持续进针 拔芯 轻 缓
8、中央区肿瘤切除术 ---- 手术技巧
经额 ---- 中央前回 经顶枕 ---- 中央后回 经脑沟入路：中央沟 / 额上、下沟 例：左中央沟深部海绵状血管瘤 头痛--CT/MRI 诊断---保守3月---语言欠流利，右 侧肌力略下降---手术：术前CT定位 ---脑沟入路---镜下全切----功能保留---至今4年， 未复发
10、小脑蚓部肿瘤切除术 ---- 手术技巧
1、俯卧，根据病灶位置确定骨窗、切口大小 2、硬膜“Y”形剪开 3、探查，V保护/切除, 沿中孔向上切开蚓部，
暴露四脑室底(作为界面，棉片保护)/肿瘤分 块切除---打通导水管开口（防止血液逆流 /csf流出过多过快） 4、回室后注意引流高度，引流色、量 头痛，吐，引流量多，色淡---过度引流， 低颅压
6、颅缺修补术 ---- 手术技巧
1、切口：原则原切口，根据暴露需要可适当延长，皮下不 需注水/局麻药，骨窗外安全
2、尽量少电灼头皮 3、正确判断层面，分离动作轻柔 单极/血管 钳/骨剥 4、颞肌可分层剥离，如有硬膜破损随时缝合。在颞底骨窗
缘处切断残留颞肌 5、根据修补材料决定分离骨窗方式。放置修补材料，塑形 6、固定顺序：前-顶-后-颞 7、分离颞肌固定于颅骨板 8、如凹陷明显，可悬吊，防积血、积液
12、其他
脑膜瘤（嗅沟、窦旁、镰旁、跨天幕、CPA、 岩斜区等）
垂体瘤 听瘤 脑室内肿瘤 椎管内肿瘤（髓外、髓内、硬膜外） AVM 动脉瘤
······
• 跨横窦血肿：
一般偏一侧 常伴 枕骨骨折/横窦损伤 切口： 拐杖形 幕上骨瓣，幕下钻孔咬除 尽量靠近横窦 不必勉强清除横窦处全部血块 悬吊确切可靠 横窦损伤可缝合/明胶海绵压迫止血、 固定可靠
4、急性硬膜下血肿 ---- 手术技巧
1、体位 2、定位：额、颞、额颞 3、切口：“？”形切口常用，注意挫伤灶部
3、硬膜外血肿 ---- 手术技巧
颞部为例： • 体位：仰卧头侧/侧卧 • 定位： • 骨窗：“宁大勿小” • 切口：马蹄型，问号型 • 游离骨瓣： • 血肿清除：大部清除 前、后、上悬吊
清除颞侧、中颅底 填塞悬吊
必要时切开硬脑膜探查
3、硬膜外血肿 ---- 手术Biblioteka Baidu巧
注意： • 硬膜出血直接电凝较难止血时，可切开硬膜 • 尽量缩短手术时间
7、半球肿瘤切除术 ---- 手术技巧
胶质瘤为例： 1、常规开颅，悬吊剪开硬膜 2、探查：皮层、脑沟、脑回，确定病灶位置 3、避开功能区切开/切除皮层 /切开脑沟 肿
瘤 沿水肿带分离 棉片保护 分离 保护 切除 也可以瘤内边吸边判断 肿瘤边界 棉片保护 吸除 边界 保护 全切除 注意：避免多次反复，导致残留肿瘤与牵拉 受伤脑实质不易区分，导致残留 立体定向/神经导航
11、高血压脑出血 ---- 手术技巧
1、基底节区出血 颞叶入路/外侧裂入路（岛叶向额底延伸，可先穿刺
血肿）常规大小骨窗/小骨窗/穿刺碎吸 去骨瓣？：脑疝，脑搏动差，脑肿胀，内解压不充分 显微镜，神经内镜
2、脑室出血，铸型，CSF循环梗阻-----脑室穿刺引流 放置部位 F14引流管 切口旁引出 根据引流情况决 定引流袋高度 神经内镜
落空感
留置长度: 额 角 2CM
三角区 总计5-7CM
2、血肿钻孔引流 ---- 手术技巧
定位：尽量避开功能区 颞部 颞肌（CSF漏） • 切开：分层/全层 • 钻孔： • 局麻浸润，湿敷 • 切开： 压力高，吸引器 • 置管冲洗： 12# 20ML 力量适中，“先冲
后吸” 留置深度2CM
进展：神经内镜
进展：DTI：传导束 / fMRI / 导航 /术中电生理监测 / 术中唤醒(语言区)
9、小脑半球肿瘤切除术 ---- 手术技巧
1、头皮划线、定位 枕外粗隆、中线、乳突、横窦、乙状窦 CT/MRI定位确定切口位置，及体位（俯/侧卧） 2、分层切开头皮、枕肌，牵开器边牵开边剥离直到
暴露满意枕鳞部 3、钻孔后咬除/铣开骨瓣，（厚处可多钻几孔） 4、硬膜悬吊/不悬吊 5、剪开硬膜 6、处理枕窦/环窦 7、枕骨大孔及寰椎后弓处理，注意保护椎A
位 有向后流的血肿可从骨窗向后吸除
4、脑疝、脑挫裂伤、脑肿胀明显者 内减 压、去骨瓣、硬膜减张缝合，颞肌筋膜 不缝
5、急性脑内血肿 ---- 手术技巧
1、定位准 2、暴露充分：皮层切开/开窗 避开功能区 3、依次吸除血肿，由浅入深/先易后难/非功
能区-功能区 4、仔细止血 5、酌情去骨瓣
显微镜应用
陆小明 2012-08-09
体位
• 原则 手术部位位于最高点、 最易显露 略高于心脏水平
额、额颞、颞、颞顶枕、枕、小脑蚓部、 小脑半球、CPA、椎管
切口设计
1、病灶定位 CT / MRI
2、骨窗确认 3、皮瓣设计
1、脑室穿刺 ---- 手术技巧
部位：额角 三角区 枕角
定位准，用力均匀，持续进针 拔芯 轻 缓
8、中央区肿瘤切除术 ---- 手术技巧
经额 ---- 中央前回 经顶枕 ---- 中央后回 经脑沟入路：中央沟 / 额上、下沟 例：左中央沟深部海绵状血管瘤 头痛--CT/MRI 诊断---保守3月---语言欠流利，右 侧肌力略下降---手术：术前CT定位 ---脑沟入路---镜下全切----功能保留---至今4年， 未复发
10、小脑蚓部肿瘤切除术 ---- 手术技巧
1、俯卧，根据病灶位置确定骨窗、切口大小 2、硬膜“Y”形剪开 3、探查，V保护/切除, 沿中孔向上切开蚓部，
暴露四脑室底(作为界面，棉片保护)/肿瘤分 块切除---打通导水管开口（防止血液逆流 /csf流出过多过快） 4、回室后注意引流高度，引流色、量 头痛，吐，引流量多，色淡---过度引流， 低颅压
6、颅缺修补术 ---- 手术技巧
1、切口：原则原切口，根据暴露需要可适当延长，皮下不 需注水/局麻药，骨窗外安全
2、尽量少电灼头皮 3、正确判断层面，分离动作轻柔 单极/血管 钳/骨剥 4、颞肌可分层剥离，如有硬膜破损随时缝合。在颞底骨窗
缘处切断残留颞肌 5、根据修补材料决定分离骨窗方式。放置修补材料，塑形 6、固定顺序：前-顶-后-颞 7、分离颞肌固定于颅骨板 8、如凹陷明显，可悬吊，防积血、积液
12、其他
脑膜瘤（嗅沟、窦旁、镰旁、跨天幕、CPA、 岩斜区等）
垂体瘤 听瘤 脑室内肿瘤 椎管内肿瘤（髓外、髓内、硬膜外） AVM 动脉瘤
······
• 跨横窦血肿：
一般偏一侧 常伴 枕骨骨折/横窦损伤 切口： 拐杖形 幕上骨瓣，幕下钻孔咬除 尽量靠近横窦 不必勉强清除横窦处全部血块 悬吊确切可靠 横窦损伤可缝合/明胶海绵压迫止血、 固定可靠
4、急性硬膜下血肿 ---- 手术技巧
1、体位 2、定位：额、颞、额颞 3、切口：“？”形切口常用，注意挫伤灶部
3、硬膜外血肿 ---- 手术技巧
颞部为例： • 体位：仰卧头侧/侧卧 • 定位： • 骨窗：“宁大勿小” • 切口：马蹄型，问号型 • 游离骨瓣： • 血肿清除：大部清除 前、后、上悬吊
清除颞侧、中颅底 填塞悬吊
必要时切开硬脑膜探查
3、硬膜外血肿 ---- 手术Biblioteka Baidu巧
注意： • 硬膜出血直接电凝较难止血时，可切开硬膜 • 尽量缩短手术时间
7、半球肿瘤切除术 ---- 手术技巧
胶质瘤为例： 1、常规开颅，悬吊剪开硬膜 2、探查：皮层、脑沟、脑回，确定病灶位置 3、避开功能区切开/切除皮层 /切开脑沟 肿
瘤 沿水肿带分离 棉片保护 分离 保护 切除 也可以瘤内边吸边判断 肿瘤边界 棉片保护 吸除 边界 保护 全切除 注意：避免多次反复，导致残留肿瘤与牵拉 受伤脑实质不易区分，导致残留 立体定向/神经导航
11、高血压脑出血 ---- 手术技巧
1、基底节区出血 颞叶入路/外侧裂入路（岛叶向额底延伸，可先穿刺
血肿）常规大小骨窗/小骨窗/穿刺碎吸 去骨瓣？：脑疝，脑搏动差，脑肿胀，内解压不充分 显微镜，神经内镜
2、脑室出血，铸型，CSF循环梗阻-----脑室穿刺引流 放置部位 F14引流管 切口旁引出 根据引流情况决 定引流袋高度 神经内镜
落空感
留置长度: 额 角 2CM
三角区 总计5-7CM
2、血肿钻孔引流 ---- 手术技巧
定位：尽量避开功能区 颞部 颞肌（CSF漏） • 切开：分层/全层 • 钻孔： • 局麻浸润，湿敷 • 切开： 压力高，吸引器 • 置管冲洗： 12# 20ML 力量适中，“先冲
后吸” 留置深度2CM
进展：神经内镜
进展：DTI：传导束 / fMRI / 导航 /术中电生理监测 / 术中唤醒(语言区)
9、小脑半球肿瘤切除术 ---- 手术技巧
1、头皮划线、定位 枕外粗隆、中线、乳突、横窦、乙状窦 CT/MRI定位确定切口位置，及体位（俯/侧卧） 2、分层切开头皮、枕肌，牵开器边牵开边剥离直到
暴露满意枕鳞部 3、钻孔后咬除/铣开骨瓣，（厚处可多钻几孔） 4、硬膜悬吊/不悬吊 5、剪开硬膜 6、处理枕窦/环窦 7、枕骨大孔及寰椎后弓处理，注意保护椎A
位 有向后流的血肿可从骨窗向后吸除
4、脑疝、脑挫裂伤、脑肿胀明显者 内减 压、去骨瓣、硬膜减张缝合，颞肌筋膜 不缝
5、急性脑内血肿 ---- 手术技巧
1、定位准 2、暴露充分：皮层切开/开窗 避开功能区 3、依次吸除血肿，由浅入深/先易后难/非功
能区-功能区 4、仔细止血 5、酌情去骨瓣
显微镜应用