【医学PPT课件】甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南PPT

%
30
25
百 20 分 比 15 （ ） 10
5
0
23.5%
总复发率
17.8% 局部复发率
7.5% 转移复发
1528例DTC患者，平均随访16.6年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。
6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.
DTC初治后10年内复发率最高
1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。
6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.
DTC诊治现状
术式选择 TSH抑制治疗
术后131I治疗
诊断要点
症状
• 伴压迫症状：声嘶、呼吸/吞咽困难
体格检查
• 结节触诊：结节形状不规则，质地硬，与周围组织 粘连固定 • 颈部淋巴结触诊：淋巴结病理性肿大
15
DTC的诊断：辅助检查
辅助检查项目
临床意义
甲状腺功能
判断有无甲状腺功能异常 TSH水平升高，DTC风险增加
颈部超声 协助诊断DTC，进行DTC术前分期
•伴双侧颈部淋巴结转移
•对侧腺叶内无结节
•伴腺外侵犯
相 对 适 应 证
•肿瘤最大直径介于1～4cm,伴 有甲状腺癌高危因素或合并对 侧甲状腺结节
•局限于一侧腺叶内的单发DTC， 且肿瘤原发灶≤4cm、复发危 险度低、对侧腺叶内无结节 •微小浸润性FTC
临床证据3： 低危患者选择腺叶切除术后复发率并无显著升高
对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。
推荐2-4 推荐级别：C
对部分cN1a的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。
指南推荐：术后评估与再次手术
推荐2-5 推荐级别：A
对所有DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度 低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和
随访方案、交流患者医疗信息。
DTC复发的监控
7.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012）
主要内容
背景 分化型甲状腺癌的诊断 分化型甲状腺癌的治疗 分化型甲状腺癌的随访
DTC的诊断
1
病史
2
临床表现
3
辅助检查
13
DTC的诊断：病史
男性甲状腺结节者 甲状腺癌家族史 放射性治疗史或接触史
14
DTC的诊断：临床表现
临床表现
F
强力反对
循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局， 弊大于利
I
不推荐也不 推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利 反对 弊无法评判
DTC诊治重点推荐条款
推荐 级别
推荐条款
C 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。
A 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。 C DTC手术中，选择性应全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。 A DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。
Cooper, 1998
Wanebo, 1981
Cady, 1983
Esik, 1997
所有研究结合: RR=0.73；P<0.05
Pujol, 1996
Young, 1980
Rossi, 1988 Sanders, 1995
所有未行131I治 疗的DTC患者 （n=289）
甲状腺腺叶切除 组（n=72）
全甲状腺切除组 （n=217）
甲状腺残留 （n=4，5.5%）
复发 （n=3，4.1%）
复发 （n=5，2.3%）
无复发 （n=212，97.7%）
• 纳入研究的289名DTC患者，AJCC复发风险均为中低危、TNM分期为Ⅰ期。 • 随访时间5年。
2. 2011年度北京市卫生与人群健康状况报告
4. 2010年韩国国民癌症统计报告
90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）
分化不良癌，3%
（髓样癌和未分化癌）
滤泡状癌，9%
乳头状癌，88%
5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.
随访证实，DTC总复发率高达23.5%
指南推荐：手术适应证
术式
全/近全甲状腺切除术
甲状腺叶+峡部切除术
•童年期有头颈部放射线照射史
或放射性尘埃接触史
•局限于一侧腺叶内的单发DTC，
•原发灶最大直径＞4cm
适 应 证
•多癌灶 •不良病理亚型
•已有远处转移
且肿瘤原发灶≤1cm、复发危 险度低 •无童年期头颈部放射线接触史 •无颈部淋巴结转移和远处转移
见的甲状腺组织残存
全/近全甲状腺切 除术
• 近全甲状腺切除术指切除几乎所有肉眼可见的甲状
腺组织（保留＜1g的非肿瘤性甲状腺组织）
甲状腺腺叶切除 +峡部切除术
• 切除患侧甲状腺腺叶+峡部
26
指南推荐：选择术式
推荐2-1 推荐级别：C
DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术 或甲状腺叶+峡部切除术。
6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.
生存率
临床获益证据2： TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率
P＜0.0001
随访时间（年）
• 1987年～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 • TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）
11. Vaisman F, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Feb 8. doi: 10.1111/j.1365-2265. 31
DTC淋巴清扫指征
推荐2-2 推荐级别：B
DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧 中央区淋巴结清扫术。
推荐2-3 推荐级别：B
21
DTC手术治疗原则
病灶
手术治疗原则
原发灶
根据肿瘤大小、有无侵犯周围组织、患者性别和年龄、 家族史和既往史、各种术式的利弊和患者意愿，细化外 科处理原则，合理制定手术方案
转移 淋巴结
根据中央区淋巴结转移数目、患者年龄等决定颈部淋巴 结清扫范围
25
术式简介
术式
切除范围
• 全甲状腺切除术指切除所有甲状腺组织，无肉眼可
手术是DTC治疗中最为重要的环节
影响DTC预后 • 影响局部复发 • 影响DTC总体复发率 • 影响DTC患者生存率
影响DTC治疗 • 术后治疗方案 • 术后随访
9.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et al．Cancer，1998，82：375-88．
10. Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al ．Ann Surg，2007，246：375-381．
分化型甲状腺癌规范化诊治
《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》
解读新指南 传播新规范
• 4 个学会
指南推荐级别介绍
推荐 级别
A
建议
涵义
强力推荐 循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊
B
推荐 循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊
C
推荐 基于专家意见
D
反对 基于专家意见
E
反对
循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局， 弊大于利
美国1989 年～2009年 甲状腺癌发病率增长4.99倍
2010年韩国癌症统计报告： 甲状腺癌上升至癌症首位
2012年中国卫生部统计报告 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位 2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2% 2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位
1. Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214. 3. 2010年度上海市恶性肿瘤报告
非高危：30～100mCi 中高危：100～200mCi
经验剂量：100～200mCi
隔离时间 • 住院隔离3～5天
指南推荐：131I治疗后评估与L-T4治疗
推荐2-17 推荐级别：B 131I清甲治疗后2～10天之间进行Rx-WBS。
推荐2-18 推荐级别：B DTC患者131I清甲治疗后24～72小时内开始（或继续）
度最高的方法。
推荐1-7 推荐级别：A 直径＞1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲 状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。
小结：DTC的诊断依据
诊断依据
内容
临 床
症状 颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难
表
现
体征 有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结
影
微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化、实
14.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.
临床获益证据3： TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%
临床转归
风险比(RR)
疾病复发
疾病复发 疾病进展
死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡
Mazzaferri, 1994
Crile, 1971
131I清灶治疗。
131I治疗的适应证
131I治疗
适应证
清甲治疗
• 除所有癌灶＜1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处 转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗
清灶治疗
• 无法手术切除、但具备摄碘功能的转移灶（包括局 部淋巴结转移和远处转移）
131I治疗实施
给药途径 • 一次空腹口服
给药剂量
• 清甲治疗 • 清灶治疗
高中危DTC患者应优先选用全甲状腺切除术
术后131I治疗是DTC治疗三步曲中的重要环节
影响DTC预后 • 降低复发率 • 提高DTC患者生存率 • 有利于DTC随访
术后131I治疗：清甲与清灶
131I清甲治疗
• 采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织
131I清灶治疗
• 采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶
推荐2-6 推荐级别：C
按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为DTC者，应根据 肿瘤TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、
患者意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。
DTC手术治疗小结
手术是DTC治疗中最为重要的环节，直接影响DTC预后和 后续治疗。
DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺 叶+峡部切除术。
影响DTC预后 • 降低DTC复发率 • 改善DTC患者生存率 • 提高患者生存质量
TSH抑制治疗定义
TSH抑制治疗
抑制TSH水平 抑制DTC细胞生长
•正常低限或低限以下 •检测不到 •避免复发 •降低死亡率
Байду номын сангаас
临床获益证据1： L-T4治疗使DTC（≥1.5cm）术后复发率降幅高达18%
18%
• 数据来自Mazzaferri EL等的综述，对1501名DTC患者初始治疗后，平均随访16.7年。 • 对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。
B 对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。
B DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。
主要内容
背景 分化型甲状腺癌的诊断 分化型甲状腺癌的治疗 分化型甲状腺癌的随访
主要内容
背景 分化型甲状腺癌的诊断 分化型甲状腺癌的治疗 分化型甲状腺癌的随访
甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌
FNAB
协助诊断DTC，帮助确定恰当的手术方案
核素显像 可判断病灶（结节）的摄碘功能，协助诊断DTC
指南推荐：DTC的主要诊断方法
推荐1-6 推荐级别：C 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与
超声医师的临床经验相关。
推荐1-9 推荐级别：A 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异
像 超声
学
性低回声结节
检 查 核素显像 实性冷结节
病 FNAB 分化型甲状腺癌 理 检 查 冰冻切片 分化型甲状腺癌
8.卫生部.甲状腺癌临床路径（2011）
主要内容
背景 分化型甲状腺癌的诊断 分化型甲状腺癌的治疗 分化型甲状腺癌的随访
DTC的治疗三部曲
1
手术治疗
2
术后131I治疗
3
TSH抑制治疗
L-T4治疗。
Rx-WBS: 治疗后全身显像
131I治疗小结
术后131I 治疗是 DTC 治疗的重要组成部分，直接影响高中危 DTC 患者预后。
131I 治疗后检测 Tg 是 DTC 复发、远处转移 的预测因素。 131I 治疗能够提高中高危 DTC 患者的无病生存率。
术后TSH抑制治疗—不可或缺的环节
131I治疗的临床意义
清甲治疗
• 利于监测疾病进展 • 有助于DTC再分期 • 为清灶治疗的基础 • 治疗潜在DTC病灶
清灶治疗
• 清除病灶 • 部分缓解病情
指南推荐：DTC手术后，选择性应用131I治疗
推荐2-7 推荐级别：A DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。
推荐2-19 推荐级别：B 对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用