医改医保政策培训PPT

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大足区人民医院
The People’s Hospital of DAZU District
改革主要内容
两取消
调整部分医疗服 务项目价格
六配套 一建立
医保报销、财政补
助、药品供应保障、 医院监管、分级诊 建立现代医院管 理制度
全面取消药品加 成和药事服务费
一调整
疗、便民惠民
医保主要配套措施
三、统一医保属性
1 2 3
原为自费，新物价价格是调高的项目，纳入医保报销
原为自费，新物价价格是调降的项目，仍保留其自费属性
原来是甲类的，新项目为甲类；原来是乙类的，新项目为乙类
4
将混合甲乙类属性的53个新项目全部升级为甲类 将临床必需的两个自费项目升级为甲类
5
439项调价项目中，甲类239项，乙类169项，自费31项
所以，在已实行药品零差率改革的区县公立医院就医的，在改革实施前入院、实施开始后出院 的，不再收取药事服务费，并执行新439项医疗服务项目收费和医保报销标准。
参保人就医计算起付线时，优先以其他不执行定额支付项目费用计算。
对实行总额控制的公立医院，其医疗服务价格调整项目报销费用纳入总额控制预算付费管理。 建立动态监测机制，社保局将本次改革涉及的医院、调整医疗服务价格等补充进入监控系统， 重点监测医改前后医保基金和个人负担情况。
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职工医保报销政策
医院
一级
项目
在职 职工
退休 人员
备 注
1. 参保人员在一级、二级社区卫生服务机构住院的，其住院起付 线标准分别为160元/次、400元/次。 2.一年内多次住院的，每增加1次，降10%；降低后，三级医院不 得低于620元/次，二级医院260元/次，一级医院100元/次。 3. 取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员进行住院治疗的， 每年度按就诊医院最高级别，足额计付一次住院起付金。特殊疾 病门诊和住院分别计算起付金。
类别 新物价 旧物价 床位费标准 （元） 38+20=58 38 医保报销 职工 17.4+18=35.4 17.4 居民 12+18=30 12 个人自付 职工 22.6 20.6 居民 28 26
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50% 60%
20万元
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医保主要配套措施
调整价格项目分类情况
增减项目 类别 诊察费 床位费 调增项目 （258） 一般治疗类 护理类 项数 13 6 58 19 调整情况 定额调增 定额调增 调增 调增 是否属于医保报销范围 是 是 是 是
（元）
100 300 800
在成年人基础 上上浮5％
一档：8万/人.年 二档：12万/人.年
大额报销政策：
居民医保基金按规定初次报销后，属于居民医保基金报销范围的医疗费用，首次 或累计超过起付标准以上的，分二段累进计算补偿：
自付费用（符合医保基金报销范围） 起付标准以上—200000元（含） 200000元以上 分段补偿比例 最高补偿额
100%
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居民医保报销政策
医院类别 一级医院 二级医院 三级医院 起付线
统筹报销政策：
成年人报销比例
一档 80% 60% 40% 二档 85% 65% 45%
未成年人
年累计报销限额
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医保主要配套措施
重庆市诊察费收费和报销标准（暂定）
三级医院 二级医院 自付金 额 标准 9 10 12 20 15 20 7 报销金 额 自付金 额 2 8 13 标准 6 10 15 5
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谢谢观看
科室：城乡居民医疗保险管理科 汇报人：覃灏
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公立医院综合改革 医保政策培训
城乡居民医疗保险管理科 覃灏
2017年8月15日
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背景
PREFACE
国家明确要求，今年9月前全面推开公立医院综合改革，所有公立医 院全部取消药品加成，这是国家限期必须完成的一项重大紧迫医改任务。 作为全国11个综合医改试点省市之一，重庆市制定了《重庆市全面推开 公立医院综合改革实施方案》，要求从9月起，全市所有公立医院全部取 消药品加成，通过同步调整部分医疗服务项目进行合理补偿，破除以药 养医机制，逐步理顺医疗服务比价关系，体现医务人员技术劳务价值， 促进分级诊疗。
单位：元
一级医院 报销金 额 自付金 额 1 5 10
项目名称 普通门诊（次） 副主任医师（次） 诊 察 费 主任医师（次）
标准 15 22 30
报销金 额
知名专家（次）
急诊（次） 住院（日）
50
20 25 15 22
40
5 3
35
15 20 12 18
28
3 2
20
10 15 8 13
15
2 2
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医保主要配套措施
二、统一床位费报销方式
本次调整的6个床位费项目，一、二、三级医疗机构均拟在原价格标准基础上每床日分 别增加10元、20元、35元，医保同时跟进两件事： （一）对增量分别定额报销9元、18元、32元；增量部分个人分别定额承担1元、2元、3元。 （二）床位费价格调整后，医疗保险将现行床位费按比例报销部分，与新增的报销定额合并， 分一、二、三级医疗机构统一实行定额报销。
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医保主要配套措施
一、定额报销诊查费
将原来医保不予支付的普通门诊诊察费，纳入医保定额报销。
对原来医保给予报销的住院诊察费，从按照比例报销调整为定额报销。
对城镇职工医疗保险、城乡居民合作医疗保险实行统一的定额报销额度。 具体支付标准为：一、二、三级公立医院 门诊诊察费（含门诊中医辩证论治）每次医保定额报销5元、7元、10元； 急诊诊察费（含急诊中医辩证论治）每次医保定额报销8元、12元、15元； 住院诊察费（含住院中医辩证论治）每床日医保定额报销13元、18元、22元。
体现医务人员技术劳动价值
与物相关（如大型检查设 备）181项降价； 与人相关（主要体现医护 人员劳动价值）258项价 格调增，共调整439项
手术类
中医服务类 调减项目 大型设备检查 类
77
85 181
调增
调增 调价
是
是 150项属于医保报销项 目，31项原属于自费， 本次价格调降，保留原 医保属性
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相关内容的落实处理
本次执行药品零差率、价格调整的439项医疗服务项目（包括停止执行对应的原150项）、 以及价格和医保报销等只在本次参与改革的公立医院执行。
按照综合改革实施方案要求，9月1日起，区县级公立医院要同步停止执行药事服务费收取。
200元/次
起付线 （门槛费）
二级
440元/次
三级
一级 二级 三级 一级 二级 三级
880元/次
90% 87% 85% 95%
统筹基 金支付 大额基 金支付
报销 比例 报销 比例
1.使用医保范围内的中药和中医诊疗项目，政策报销比例提高2个 百分点。 2.支付限额4.7万元/年 统筹基金支付超过4.7万元以上的，纳入大额医保基金报销，最多 50万元/年。