危重症患者的血糖管理

低血糖增加危重症患者的死亡风险
0.8 0.7 ） 0.6 % （ 0.5 率 亡 0.4 死 0.3 0.2
——心肌梗死~血糖的“J”形相关性
16871名急性心梗患者平均住院血糖和院 内死亡率的关系
3.9
6.7
mmol/L mmol/L
n=16,871
无糖尿病 全部患者
0.1 糖尿病
0
≥ <7070-<8800-<9900-<110010-1<011-<201012-<301013-40<0114-5<00115-6<00116-7<00117-8<00118-9<00129-0<00220-1<00221-2<00222-3<00223-4<00224-5<00225-6<00226-7<0022-87<0022-98<00239-0<00300
? 血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传 导途径及功能受损
? 当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害， 尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖
? 血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越 高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处
， 比 相 群 人 常 正 糖 血 与
数 倍 的 加 增 险 风 亡 死
*P＜0.05，vs. 血糖正常人群
? 在一项综述性研究中共考察了 1886 例住院患者，按照糖耐量正 常、先前已知患有糖尿病、新诊 断糖尿病 (空腹血糖 >7mmol/l 或 两次随机血糖均 >11.1mmol/l) 分 为三个层次
平均血糖（ mg/dl ）
Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027.
重症患者与血糖相关的死亡风险不只 是高血糖 或低血糖
? 近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的 波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏 感的指标
Van den Berghe et al. N Engl J Med. 2001;345:1359-1367
随机血糖值范围
高血糖、低血糖以及血糖波动是 ICU危重症患者死亡 的危险因素
高Te血x糖t in here
血糖波动
ICU危重症患者 的死亡风险
低血糖
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
? 在调整了年龄、 BMI、性别、高 血压、冠心病、感染、肾衰，以 及 ICU 入院等因素后
? 与糖耐量正常的患者相比，新诊 断的糖尿病患者死亡风险增加了 18.3倍（p<0.05 ）
? 已知患有糖尿病患者的死亡风险 仅增加了 2.7 倍（p<0.05 ）
ห้องสมุดไป่ตู้
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
小结
?高血糖增加了危重症患者的死亡风险 ?高血糖使患者的转归和预后恶化 ?低血糖和血糖波动也会增加ICU死亡率 ?血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具
对于ICU危重症患者的血糖水平应给与特别关注
目录
ICU血糖控制的现状 ICU血糖控制的目标和方法 ICU血糖管理与肠内营养选择
危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中
2001年Van den Berghe 提出了强化胰 岛素治疗 (IIT)的概念
2000
2008 年，众多 RCTs 证实， IIT没 有获益，且增加低 血糖风险
2009年荟萃分析发现： IIT 没有获益，且增加低血糖 风险
ADA 推荐 7.8~10.0mmol/L
2005
2010
2012
认为高血糖是 一种机体的生 理反应
血糖波动大可导致死亡风险增加
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
应激性高血糖可引起多种并发症
多神经病变 延长机械通气 输血需求 败血症和伤口感染
缺血 /梗塞 心律失常
急性肾衰竭
急 性
应 激 性
并高
慢 性 并
发血 发
症糖 症
血液动力学损害
肾病 神经病变 视网膜病变
脑血管意外
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
应激性高血糖患者死亡风险更高
指南支持 IIT
关注低血糖和 胰岛素安全性
2009 年NICE SUGAR 研究： IIT增加死亡率
2001年Leuven研究：
? 2001年Van den Berghe提出了强化胰岛素治疗的概念 ? 维持重症患者血糖在4.4-6.1mmol/L(80-110 mg/dl)降低了重症患者的病
死率,同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血和危重病性多发 性神经病的发病率,使外科重症监护病房（SICU）患者病死率由8%降 至4.6% ? 推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一
从代谢角度看 危重症患者的血糖管理
第三军医大学大坪医院 ICU 周健
目录
ICU血糖控制的现状 ICU血糖控制的目标和方法 ICU血糖管理与肠内营养选择
我国研究显示， 65%危重症患者存在血糖异常
的 例 (%)
值比
糖占
血所
机者
随 同
患 症
不重
危
急
65%危重症患者存在血糖异常
赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72