外固定架治疗骨盆前环不稳定骨折

外固定架治疗骨盆前环不稳定骨折

研究背景

骨盆环损伤通常合并骨折（稳定或不稳定型）或关节脱位，临床治疗非常棘手。骨盆前环不稳定通常指耻骨联合分离＞2.5cm，和/或耻骨支骨折合并后方韧带的撕裂（包括骶骨骨折）。骨盆前环损伤的固定方式包括：外固定架固定和髂骨翼钢板螺钉固定等。

外固定架的适应症

外固定架具有灵活、简单有效的特点，通常在伤后复苏阶段发挥着非常重要的作用。但是骨盆前环损伤常规选择外固定架固定近年来有所下降。因为外固定架存在着以下问题：钉道感染、干扰腹部手术、患者无法坐直及无法控制骨盆后环稳定等。当患者骨盆环损伤，存在膀胱破裂或伤口污染时，为了避免钢板螺钉等内植物感染的风险和血流动力学不稳，应当选择外固定架进行固定，控制盆腔容积，减少失血量，挽救生命。尤其对于育龄期骨盆环损伤的妇女，外固定架能够提供临时固定，抑制分娩时骨盆环的松弛，帮助自然分娩。

外固定架的生物力学特点

内固定和外固定在维持骨盆环稳定方面具有一定的差异。McBroom和Tile等研究发现，只要骨盆后方韧带完整，就可以维持骨盆环的稳定。同时还发现内固定比外固定更能稳定骨盆环。Hearn 和Tile等研究发现：前路内固定和前路外固定治疗骨盆环损伤时，在控制骨盆外旋方面无显著性差异。然而，与外固定相比，内固定抗垂直移位方面具有更好的表现。此外，有研究发现对于单纯的耻骨联合分离，外固定架比内固定失败风险高。肥胖是增加失败风险的危险因素。

外固定架的固定方式

骨盆环外固定通常有2种方式：髂嵴固定和髋臼固定。通常选择2-3个5mm的半螺纹斯氏钉固定于两侧髂骨翼，然后再用连接杆将两侧连接。术中置钉注意避免损伤股外侧皮神经。Rupp等研究发现髂前上棘（ASIS）后侧2-3cm，向髂嵴延伸6-8cm的区域骨质较厚（最厚达4cm）。该位置置钉，可以减小皮质穿孔的风险。明确置钉的安全区域，能够减少透视次数，缩短手术时间。最后透视下（骨盆出口位和闭孔斜位）进一步确定置钉位置的准确性（见图1）。骨盆外固定嵴下入钉比较少见，入钉点位于ASIS的中点的内侧和髂骨内层的外侧之间，螺钉头指向髂骨结节。

图1所示。A.髂骨斜位X线片显示斯氏针位于坐骨支。B.闭孔斜位X线片显示斯氏针位于髂骨的内外板间。

外固定架的术后并发症

骨盆前环外固定术后最常见的并发症是钉道感染，发生率高达18%-50%。通常需要松解周围皮肤和反复换药处理。如果进展为蜂窝织炎或持续有渗出时需要抗生素治疗。持续感染会导致螺钉松动，根据感染情况，选择移除或更换螺钉固定。外固定架还可能会导致复位

丢失（见图2）。外固定架治疗不稳定型骨盆前环损伤可能会导致畸形愈合。Dickson等研究报道了“外固定架畸形”的存在，并将其定义为：后环完全断裂的情况下，前方外固定架会引起屈曲、内旋畸形。

图2所示。A.68岁女性，车祸导致骨盆环前后挤压损伤（APC-II 型），同时合并膀胱破裂。B.髋臼外固定架和S1/S2骶髂螺钉固定。C.术后1周显示前环复位丢失。D.术后6周，尽管后环复位，但前环逐渐复位消失。E.CT显示前环分离复位丢失。F.CT显示后环复位良好。

结论

不稳定的骨盆前环损伤多数情况下会选择内固定，但是特殊情况下还需要考虑是否具备外固定架的适应症。尤其是对于损伤严重，血流动力学不稳定的患者，外固定架仍然起着至关重要的作用。钉道感染仍然是最常见的并发症，临床治疗中需要积极预防和处理。综上所述，对于不稳定骨盆前环损伤，外固定仍然是一种可行的治疗方式。