早产儿管理诊疗指南

早产儿管理诊疗指南

【概述】

早产儿是指出生时胎龄<37周的新生儿，其中出生体重<1500g者为极低出生体重儿(VLBW), <1000g为超低出生体重儿(ELBW)。在早产儿中, 胎龄<32周或出生体重<1500g 者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。

【出生前和出生时处理】

1．了解病史：对可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与，详细询问病史，了解孕期母亲和胎儿情况，早产的可能原因，有否促胎肺成熟的措施，评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备。

2．积极复苏：产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏。

【保暖】

产房温度应保持27~28℃。出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。暖箱相对湿度一般为60%~80%，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，对出生体重较大(超过2000g)的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。

表1-2 不同出生体重早产儿适中温度(暖箱)

出生体

重(kg)

暖箱温度

35℃34℃33℃32℃

1.0~

1.5~

2.0~ 初生

10d

—

—

10d~

初生

10d

初生

2d

3周~

10d~

2 d~

5周

4周

3周

表1-3超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度日龄(d) 1~10 11~12 21~30 31~40

温度(℃) 35 34 33 32

湿度(%) 100 90 80 70

【呼吸管理】

1.吸氧：头罩、鼻导管和暖箱吸氧。

吸室内空气时经皮血氧饱和度(TcSO2)低于85%~87%并有呼吸困难者，应给予吸氧。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度，严格控制吸入氧浓度，根据TcSO2或血气检测调整吸入氧浓度，一般将TcSO2维持在88%~93%左右即可，不宜高于95%。

2.持续气道正压呼吸：对有呼吸困难的轻度或早期新生

儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP)，CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP压力以4~6 H2O为宜，吸入氧浓度根据TcSO2 尽快调整至<0.4。及时使用CPAP可减少机械通气的使用。

3．机械通气：如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2 升高>60~70Hg、PaO2下降<50㎜Hg，则改用机械通气。一般先用常频机械通气(CMV)，根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想，可使用高频机械通气。

4．肺表面活性物质(PS)的应用：对诊断或疑诊NRDS 者应给PS治疗，要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻呤，即可给药，不必等到X线出现典型NRDS改变。剂量每次100mg/kg左右，如吸入氧浓度>0.4或平均气道压> 8cm H2 O，可考虑重复给药，有些重症病例需给2~3次。对轻度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法。预防用药：对胎龄小于28周和出生体重小于1000g的早产儿，出生时可考虑给PS 预防。

5．呼吸暂停的防治：

(1)颈部姿势自然。

(2)刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧。

(3)药物治疗：安茶碱：负荷量4~6mg/kg，静脉滴注，12h 后给维持量每次2mg/kg，每天2~3次，保持血药浓度在

5~15μg/ml，疗程5~7d。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。

(4)频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAP。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。

6．支气管肺发育不良(BPD)的防治：

(1)呼吸支持。

(2)限制液体量。

(3)糖皮质激素。

(4)抗感染。

(5)营养支持。

【动脉导管开放(PDA)的治疗】

心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的PDA应给予治疗。

1.限制液体量：一般每天80~100(ml/kg)。

2.消炎痛：一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠。布洛芬：布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。

3.手术治疗：若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。

【早产儿脑损伤的防治】

1.颅内出血：主要表现为室管膜下—脑室内出血，预防产儿颅内出血的主要措施包括：维持血压稳定和血气正常，保持安静。生后常规用VitK,1mg静脉滴注，给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段，对出生体重

<1500g者在生后第3~4天可进行床旁头颅B超检查，生后第14天和30天随访B超，以后还要定期随访，必要时头颅CT检查。

2．脑室周围白质软化(PVL)：PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关，临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。B超是诊断的重要手段，一般损伤4周左右软化灶明显。PVL尚无有效的治疗方法，要重视预防。强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗，尽可能减少后遗症。

【感染的防治】

1．诊断：早产儿产前感染发生率较高，感染部位以败血症和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染，常发生院内感染。早产儿感染的临床表现不典型，对可疑感染者应做检查，及时诊断。

2．预防：早产儿感染应以预防为主，要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作，每次检查患儿或超作前，都必须认真洗手。各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒

3．治疗：根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物。

【保持血糖稳定】

1．低血糖症：凡血糖低于2.6mmol/L为低血糖症，早产