肛管疾病病人的护理.

大肠、肛管疾病病人的护理

第一节解剖生理概要

【结肠的解剖和生理】结肠包括盲肠、升结肠、横结肠和乙状结肠，下接直肠。正常成人的结肠总长约150cm。

结肠左、右侧的血液供应不同：右半结肠的血液供应来自肠系膜上动脉，分出回结肠动脉、结肠右动脉和结肠中动脉；左半结肠由肠系膜下动脉供应，分出结肠左动脉和数支乙状结肠动脉。结肠的静脉分布与动脉相似，分别经肠系膜上、下静脉汇入门静脉。

结肠的主要生理功能是吸收水分，储存和转运粪便，还能吸收部分电解质和葡萄糖；吸收功能主要在右侧结肠。结肠能分泌碱性的粘液以润滑粘膜。结肠内含有大量细菌，这些细菌能发酵、利用肠内物质合成维生素K、维生素B复合物和短链脂肪酸等，供体内代谢需要。

【直肠肛管的解剖和生理】直肠位于盆腔的后部，上接乙状结肠，下连肛管，长约12~15cm。以腹膜反折为界，上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。

在直肠与肛周有数个间隙，其内充满脂肪结缔组织，是容易发生感染、形成肛周脓肿的常见部位。①骨盆直肠间隙；②直肠后间隙；

③坐骨肛管间隙；④肛管周围间隙。

直肠肛管有两个静脉丛：①直肠上静脉丛；②直肠下静脉丛。

直肠的主要功能是排便，也能吸收少量水、电解质、葡萄糖和部分药物，还能分泌粘液以利排便。粪便贮存于乙状结肠。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。

第二节直肠肛管良性疾病

一、直肠肛管周围脓肿

直肠肛管周围脓肿（perianorectal abscess）是指发生在直肠肛管周围软组织或其周围间隙的急性化脓性感染并形成脓肿。多见于青壮年。多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。

【病因】直肠肛管周围脓肿多数由肛腺感染引起，也可由肛周皮肤感染、损伤等引起。

【临床表现】因脓肿部位不同，临床表现各具特点：

1．肛门周围脓肿以肛周皮下脓肿最多见，位置表浅，全身症状常不明显。肛周可有持续跳动性疼痛，排便时加重。病人行动不便，坐卧不安。局部红肿，有压痛，脓肿形成后可有波动感。

2．坐骨肛管间隙脓肿比较常见。因坐骨肛管间隙较大，形成的脓肿也较大，症状较重。脓肿开始即有全身感染性症状，如乏力、食欲减退、寒战、高热等。局部从持续性胀痛逐渐加重为显著性跳痛，有时排便时疼痛加重，里急后重或有排尿困难。直肠指诊，患侧有明显压痛或扪及有压痛性肿块。

3．骨盆直肠间隙脓肿较为少见。此间隙位置较深，空间较大，因此全身性感染症状更为明显而局部症状不明显。病人可出现持续高热、头痛、恶心等，严重时有脓毒症表现。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，常伴排尿困难。直肠指检可扪及局部肿胀、压痛，可有波动感。诊断主要靠穿刺抽得脓液。

【处理原则】发病初期可用抗生素控制感染；局部理疗，热水坐浴；口服缓泻剂以减轻病人排便时的疼痛。脓肿形成后，应及时切开引流。

二、肛瘘

肛瘘（anal fistula）为肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，是常见的直肠肛管疾病之一，多见于青壮年男性。

【病因】大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起。脓肿自行破溃或经手术切开后，溃破或引流处成为外口，原发灶为内口，脓腔逐渐缩小，脓腔周围的肉芽组织和纤维组织增生形成管道；

【临床表现】

1．症状肛门周围的外口不断有少量脓性分泌物排出，刺激肛门周围皮肤引起瘙痒不适，严重时出现湿疹。较大的高位肛瘘常有粪便或气体从外口排出。当外口堵塞或假性愈合时，瘘管内脓液不能排出，再次形成脓肿，可出现直肠肛管周围脓肿症状，随脓肿破溃，脓液外流，症状缓解。反复形成脓肿是肛瘘的特点。

2．体征外口呈红色乳头状突起，压之有少量脓液或脓血性分泌物排出。直肠指检时在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及条索样瘘管。

3．特殊检查①肛门镜检查有时可发现内口。②为判断内口位置，可自外口注入美蓝溶液，观察填入肛管及直肠下端的白色纱布条的染色部位。③碘油瘘管造影检查可明确瘘管走向。

【处理原则】手术切开或切除瘘管。手术时应避免损伤肛门括约肌，防止肛门失禁。主要方法有①肛瘘切开术；②肛瘘切除术；③挂线疗法。

三、肛裂

肛裂（anal fissure）是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成经久不愈的溃疡。多见于青中年人。

【病因】长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性创伤是肛裂形成的直接原因。

【临床表现】肛裂病人常有便秘史，典型表现为疼痛、便秘和出血。

1．疼痛为主要症状，表现为排便时和排便后肛门剧烈疼痛。系排便时干硬粪便直接挤擦溃疡创面和撑开肛管撕拉裂口及排便后肛门括约肌较长时间的反射性痉挛而引起，常持续几分钟到数小时。

2．便秘肛裂多由便秘引起，形成肛裂后病人因疼痛惧怕排便，反而更加重便秘，形成恶性循环。

3．出血每次排便而擦伤或撕拉肛裂时，创面常有少量出血。鲜血见于粪便表面、便纸上或便时滴出。

局部检查可发现肛管后正中部位的肛裂“三联症”，即可明确诊断。已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免增加病人痛苦。

【处理原则】软化大便，保持大便通畅；制止疼痛，解除肛门括约肌痉挛，促进局部溃疡愈合。

1．非手术治疗①口服缓泻剂或液体石蜡；②局部温水坐浴；。

③扩肛疗法。

2．手术治疗适用于非手术治疗无效或经久不愈的陈旧性肛裂者。手术方式包括：①肛裂切除术；②肛管内括约肌切断术。

四、痔

痔（hemorrhoid）是直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。痔是常见病，发病率随年龄增长而增高。

【病因】病因尚未完全明确，目前有以下两种学说。①肛垫下移学说；②静脉曲张学说。

【病理】根据痔所在部位分为内痔、外痔和混合痔三种。

1．内痔位于齿状线以上。由直肠上静脉丛形成，表面为直肠粘膜所覆盖。

2．外痔位于齿状线下方。由直肠下静脉丛形成，表面为肛管皮肤所覆盖。

3．混合痔因直肠上下静脉丛互相吻合致齿状线上、下静脉丛同时曲张形成。内痔发展到第三期以上时多形成混合痔。

【临床表现】

1．便血为内痔和混合痔的常见症状。其特点是间歇性便后无痛性出血。轻者大便带鲜血或便后滴血，出血量少；重者呈喷射状出血，可自行停止。便秘、饮酒或进刺激性食物可诱发出血。长期出血可导致贫血。

2．痔块脱出第二期以上内痔或混合痔可脱出肛门。

3．疼痛单纯性内痔或外痔无疼痛。当内痔或混合痔合并血栓形成、嵌顿、感染时可出现疼痛。若形成血栓性外痔，疼痛剧烈，排便、咳嗽时加剧。

4．瘙痒痔块脱出时常有粘液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤引起瘙痒或湿疹。

【处理原则】

1．非手术治疗

（1）一般治疗适用于痔初期。

（2）注射疗法常用于单纯性内痔。