结核病病人的护理

模块五传染病病人的护理

任务10结核病病人的护理

【案例】

病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。

临床诊断：浸润性肺结核。

思考:

1. 为明确诊断还需进行什么检查？

2.该患者使用化疗药物应遵循的原则？

3.为预防疾病传播处理该患者的痰液的简易方法是？

【职业综合能力培养目标】

1．专业职业能力：具备对肺结核患者发生大咯血时进行抢救的能力；具备指导肺结核患者合理使用化疗药的能力；具备指导肺结核者预防疾病传播的能力。

2．专业理论知识：掌握肺结核典型临床表现、相应辅助检查、治疗原则、常见护理诊断及主要护理措施。

3．职业核心能力：具备对肺结核患者病情观察的能力并培养学生临床护理思维；培养学生在护理过程中进行有效沟通的能力及表达能力；培养学生竞争及团队意识。

【新课讲解】

结核病目前是全球性流行的传染性疾病之一，在所有传染性疾病中，结核病是成年人的首要死亡原因。自结核病化学治疗成为控制结核病的有效方法后，使结核病治愈率达95%以上。但20世纪80年代中期以来，结核病又出现恶化趋势，特别在发展中国家形势更加严峻，全球约20亿人曾受到结核分枝杆菌感染，现有肺结核病人约2000万，每年新发病例800万～1000万，每年死于结核病的约300万，多数发生在发展中国家。

我国结核病的总的疫情虽有明显下降，仍是世界上结核病疫情负担最重的22个国家之一，疫情呈患病率高死亡率高耐药率高年递减率降低的趋势。2000年统计结果显示，全球有近半的人口，曾受结核分枝杆菌感染，活动性肺结核病人约500万，每年因结核病死亡的人数约13万，是全国十大疾病死亡病因之一。为此，结核病的防治仍然是一个严重的、需要高度重视的公共卫生及社会问题。

一、肺结核病人的护理

（一）定义（图片）

肺结核是由结核分枝杆菌侵入人体引起的肺部慢性感染性疾病,临床常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生问题和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。

（二）病因、发病机制与流行病学（图片）

1. 病原学结核菌属分枝杆菌，因其涂片耐酸染色呈红色，又称抗酸杆菌。包括人型、牛型、非洲型和鼠型，其中引起人类结核病的主要为人型。生长缓慢，抵抗力较强，对干燥、冷、酸、碱有很强的抵抗力，但在阳光下暴晒2-7小时、10W紫外线灯照射0.5-1小时具有明显杀菌作用。煮沸5min或70%酒精接触2min等也可杀死结核杆菌。将痰吐在纸上直接焚烧是最简便有效的灭菌方法。

2.发病机制

结核病免疫和迟发性变态反应人体感染后是否发病，取决于人体的免疫状态、变态反应和感染细菌的数量、毒力。结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，人体被结核杆菌感染后，巨噬细胞可分泌大量的白细胞介素、肿瘤坏死因数等细胞因子，使淋巴细胞和单核细胞聚集到感染部位，形成结核肉芽肿，限制并杀灭结核杆菌。结核分枝杆菌侵入人体4-8周后，结核分枝杆菌及其代谢产物刺激机体产生IV型（迟发型）变态反应，导致组织损伤、坏死。

基本病理改变有炎性渗出、增生和干酪样坏死。此三种病理变化可同时存在，也可以以一种表现为主，且可以相互转化，主要取决于结核杆菌的数量、毒力以及机体的抵抗力和变态反应。

3. 流行病学

（1）传染源痰液检查结核杆菌阳性的病人是传染源。

（2）传播途径主要通过呼吸道飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。结核杆菌主要通过咳嗽、打喷嚏、大笑或高声说话等方式把含有结核杆菌的微滴排到空气中而传播。经消化道和皮肤等其它途径传播现已少见。

（3）易感人群人群对结核病易感性与机体自然抵抗力和获得性特异性免疫力有关。

（三）临床表现（图片）

1. 症状

（1）全身症状全身毒性症状为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。发热主要表现为午后潮热，于午后或傍晚开始，次晨降至正常。育龄妇女可有月经失调、闭经、面色潮红等。

（2）呼吸系统症状咳嗽咳痰是肺结核的最常见症状。咳嗽较轻，多为干咳或少量粘痰。

约1/3-1/2病人可出现咯血，咯血量多少不等，从痰中带血、少量咯血至大咯血。结核累及胸膜时可出现胸痛。病情严重时可出现呼吸困难。

2. 体征

渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，患侧呼吸运动减弱，语颤增强、叩诊浊音、听诊呼吸音减低，支气管肺泡呼吸音等肺实变体征。锁骨上下，肩胛间区叩诊略浊，听诊有湿啰音往往有助于肺结核病的诊断。肺有广泛纤维化或胸膜粘连增厚者，对侧可有代偿性肺气肿体征。

3.分型

（1）原发性肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童，也可见于边远山区或农村初次进入城市的成年人。多有结核病接触史。病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部等肺通气较大部位，引起淋巴结炎及淋巴管炎。典型病变包括肺部原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，称为原发综合征，症状多轻微而短暂，类似感冒，数周好转。

（2）血行播散型肺结核包括急性、亚急性和慢性血行播散型肺结核。大多数急性粟粒性肺结核由原发型肺结核发展而来，多见于婴幼儿和青少年。急粟粒性肺结核起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎或其它脏器结核。X线显示双肺满布大小及密度均匀的粟粒状阴影。

（3）继发性结核多发生在成年人，病程长，易反复。继发型肺结核含浸润型肺结核纤维空洞型肺结核和干酪样肺结核等。

①浸润性肺结核：肺结核中最常见类型。起病缓慢，病变部位多在肺尖和锁骨下，可为浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变，渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收缓慢，可长期无改变。X线显示小片状、絮状阴影，可融合和形成空洞。

②空洞性肺结核：多由于干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞，空洞的形态不一。临床症状起伏，表现为发热、咳嗽、咳痰和咯血，应用有效化疗后，空洞仍不闭合，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，但长期多次查痰阴性，称为“净化空洞”。如空洞人残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性为“开放菌综合征”，为此病人仍需随访。

③结核球：干酪样坏死灶部位消散后，周围形成纤维包膜，或干酪空洞阻塞性愈合，空洞内干酪物质不能排出，凝成球形成病灶称“结核球”直径2～4cm，多小于3cm。结核球内有钙化灶或液体坏死形成空洞，同时80%以上有卫星灶。

④干酪样肺炎：多在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。病灶可呈干酪样坏死、液化，形成空洞，向支气管播散。浸润性肺结核伴大片干酪样坏死时，病情呈急性发展，出现