胆道蛔虫病(肝胆知识)

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发病机制
我们曾见到过胆管被蛔虫钻破而造成胆汁性腹膜炎的病例，也 曾见过蛔虫性肝脓肿破入心包致死的病例。原有胆管狭窄或结 石者，进入胆道的蛔虫常引起较严重的并发症。此外，胆道蛔 虫还能引起急性胰腺炎及其一系列并发症。进入胆道的蛔虫有 的可再退出胆道。未退出者，活动逐渐减少，终于死在胆道内。 我们观察过几例正值胆道T型管引流期间所发生的胆道蛔虫病例。 胆道内蛔虫尸体的碎片随胆汁由T管排出，可持续1～2个月。同 期经T管反复作胆道造影，显示蛔虫在胆道内的负影也逐渐变小， 有的完全消失。
胆道蛔虫病
xx医生
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概述
胆道蛔虫病(biliary ascariasis)是蛔虫从小肠逆行进入胆道，引 起胆管和奥狄括约肌痉挛，以患者突然发作的上腹部疼痛为主 要临床特征。蛔虫进入胆道后，多数停留在胆总管，因胆囊管 与胆总管之间角度较大，蛔虫很少进入胆囊，但可钻入左右肝 胆管之中。
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发病机制
这表明存在着将胆道内的蛔虫尸体排出的可能性。另一方面， 从手术取出的胆石标本又可以清楚地看到，胆道内的蛔虫尸体 被胆石样的沉淀逐步包埋最终形成结石的各个阶段。而且， 40%～84%的胆管结石病例，可自胆石的核心部位找见蛔虫残骸 或虫卵。由此可见，胆道蛔虫病的腹痛症状缓解之后，虽有部 分病人可将胆道内的虫尸排净而不留后患。但也有不少病人在 其虫尸还没有来得及崩解排净之前，就逐渐被胆石样的沉着物 附着、包裹，反过来阻碍其排出，最终形成结石。
3.肝脓肿 在肝内胆管炎的基础上，可继发肝炎、肝脓肿。肝 脓肿常为多个分散小脓肿，脓肿破溃时，可出现膈下积脓或脓 胸。
4.急性胰腺炎 出现率为3.5%。由于蛔虫刺激Oddi括约肌痉挛 及虫体堵塞，造成胆汁和胰液引流不畅，使感染的胆汁和(或) 胰液逆流入胰管而激活胰酶，引起急性胰腺炎；虫体钻入胰管 可引起坏死性胰腺炎；虫卵沉积于胰管引起炎症、纤维化，可 致慢性胰腺炎，这是早年我国胰腺炎的一种特殊原因。
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流行病学
本病是最常见的急腹症之一，尤以农村多见，可见于各年龄 组，但多见于5～10岁的儿童，占25%～40%；其次为11～20岁 的青少年，占20%～30%；再其次为21～30岁的成年人，占 15%～25%。以上3个年龄组发病占总数的65%～95%。通常15岁 以下儿童，发病可占总数的50%左右。女性较男性发病率高， 为1.5～2.0∶1.0。
发病机制
钻入胆道的蛔虫多为1条，但也有十数条甚至百余条者。蛔虫 很少进入胆囊，多数停留在胆管系统中，包括肝外及肝内的胆 管。
在蛔虫通过Oddi括约肌的过程中，括约肌因受到刺激而痉挛， 引起剧烈的疼痛。蛔虫退出胆道或完全进入胆道后，对括约肌 的刺激消失，痉挛引起的剧痛得以缓解。蛔虫在胆道内活动也 可引起阵发性疼痛。也正由于蛔虫体的活动，使得胆汁的通道 不致被完全阻断，因而一般不出现黄疸。肠道细菌随虫体进入 胆道，可招致胆道感染，引起胆囊、胆管的急性炎症，以致肝 脓肿、胆道出血、感染性休克和败血症等轻重不等的并发症。
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发病机制
从这一点出发，我们对胆道蛔虫病的治疗，不能仅以消除其急 性症状为目标。还要力争虫尸干净、彻底地排出胆道以防结石 形成。
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临床表现
胆道蛔虫症多发于儿童和青壮年，女性较多见。大多数病人 有肠道蛔虫症、吐虫或排虫史。部分病人有过近期驱虫治疗。
1.腹痛 腹痛是本病的主要症状，常位于剑突下的中上腹，呈 阵发性钻顶样剧烈绞痛，患者辗转反侧、坐卧不安、大汗淋漓， 病人常采取弯腰屈膝体位，以手按腹，两手呈欲将衣衫撕破之 势，呻吟不止。一般疼痛持续数分钟或10余分钟后缓解，这是 虫体退出或整个虫体进入胆管或暂时安静不扭动之故。发作过 后缓解期病人可毫无症状如同常人或轻度右上腹隐痛。
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病因
蛔虫成虫本寄生在小肠中、下段，偶尔进入上消化道。蛔虫 有钻孔的癖好。因此，进入十二指肠的蛔虫常经胆总管开口钻 入胆道。临床观察注意到：
有时蛔虫可经口吐出或爬出，病人多伴高热、饥饿、腹泻或 用山道年驱虫而药量不足等情况。因而考虑蛔虫生活环境的改 变可能是促其向上消化道移动的诱因。
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并发症
5.胆系结石症 发生率约为19%。胆道内的蛔虫残骸碎段或残 留角质可作为结石核心，形成结石。此种结石多为胆色素性结 石。此外，雌性蛔虫每天产出大量虫卵，也可成为结石核心。
6.其他 胆总管穿孔率约＜1%，胆囊穿孔＜1%，腹膜炎占6%， 脓胸占2%～6%，胆管狭窄占1%～3.5%。
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临床表现
这种发作时剧痛难忍和间歇期如同常人的明显差别，是本病的 特点之一。腹部绞痛的同时，常伴恶心、呕吐、或干呕，呕吐 物为胃内容物和胆汁，约1/3病人吐出蛔虫，后者对本病的诊断 具有特殊价值。部分病例整个虫体进入胆管亦可无痛。
2.无或仅轻度黄疸 是本病的另一特点。因为虫体圆滑活动， 不易完全堵塞胆道。若后期继发感染及炎症引起胆管梗阻可伴 有明显黄疸，这见于20%病例。
1.胆道感染 化脓性胆管炎，占40%；胆囊炎，占40%；败 血性休克，占6%。此时，病人除右上腹绞痛外，常伴寒战、高 热、皮肤巩膜黄染、腹胀加剧。查体右上腹压痛范围扩大，并 有肌紧张。如出现胆道梗阻，可扪及肿大的胆囊。急性胆囊炎 时，墨菲征阳性。
2.胆道出血 出现率为3.5%。
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并发症
常发生于胆道感染的基础上，先有发热、腹痛等，随后出现呕 血、黑便。
3.寒战、发热 多发生于发病24h后伴胆道感染者。
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临床表现
4.腹部体征 本病早期剑突下或右上腹仅有轻微固定压痛， 无反跳痛及肌卫。严重的症状、轻微的体征是本病的又一特点。 皮肤巩膜可有轻度黄染，如压痛范围扩大，需警惕出现并发症 之可能。
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并发症
蛔虫进入胆道后不一定立即出现并发症，只有当机体抵抗力 下降、胆道发生梗阻、胆汁引流不畅时才可能出现并发症。常 见并发症如下：
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实验室检查
1.血象 外周血白细胞轻度升高，嗜酸性粒细胞比例增多。如 白细胞升高明显，提示合并细菌感染。
2.找虫卵 大便集卵可查到蛔虫卵。若没有查出蛔虫卵，也不 能排除本病，部分病人可在十二指肠引流液中找到蛔虫卵。