ICU各种导管的维护

危重患者锁骨下静脉穿刺点是首选
CRBSI的预防策略
穿刺部位的细菌密度与感染：
常用深静脉导管相关局部感染(Catheter-related local infection，CRLI)和CRBSI危险性为股静脉 ＞ 颈内静脉 ＞ 锁骨下静脉
右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧， 锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧。
导管的留置时间与用途：
但是应用超过5-7天的导管，考虑选择锁骨下静脉，其 具有相对低的感染率
需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑 选择PICC,因其感染率相对较低。
CRBSI的预防策略
推荐意见：应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、 相关导管并发症的多少来确定导管置管部位。 （推荐级别：B）
推荐意见：条件允许时，应采用床边B超引导下中心 静脉导管的放置。(推荐级别：B）
CRBSI的预防策略

动脉导管穿刺点选择：动脉导管留置感染风险小 于静脉。
通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，其中以 桡动脉发生感染几率最低。
桡动脉因其操作管理方便，在ICU应用较为广泛 但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉准确性较好
推荐意见14：在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作。 (推荐级别：A) 推荐意见15： 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒， 宜选择2%洗必泰或1-2％碘酊。(推荐级别：B)
中心静脉导管的护理


穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷 贴或纱布等材料 对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较 多者,宜首选纱布 敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年 患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2天更换一次。 洗必泰敷贴可以降低病原菌在静脉导管和留置点的定 植，导管相关感染下降，可以明显减少医疗费用。 洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料等 措施是一个整体，宜将多项推荐意见联合使用，并建 立合理的流程监督医疗过程。
中心静脉导管的护理


无菌操作：导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接 触无菌技术。严格的无菌操作可显著减少中心静脉置管 患者CRBSI的发生率。 导管置管感染的危险相关因素包括：导管（留置针）的 种类（塑料＞金属）、穿刺部位（股静脉＞颈内静脉＞ 锁骨下静脉）、放置方法（切开置管＞经皮穿刺置管）、 导管腔数（3＞2＞1）和导管留置的时间。
脑室引流管的护理
性状：正常脑脊液为无色透明，颅内术后1-4天 可略带血性，以后转为淡黄色或无色透明
术后有大量鲜血或血性脑脊液颜色加深，常提示颅 内出血，术后发生颅内感染，脑脊液浑浊或有絮 状物
脑室引流管的护理
预防感染：各个环节严格无菌操作
拔管的护理：一般放置3-4天，病情稳定准备拔 管前，先夹闭24小时，监测有无颅高压的征象， 颅内压<15mmHg可拔管，严格消毒，拔管后压迫 伤口数分钟
力监测系统和液体输注途径分开(推荐级别：E)
PICC置管后的常规维护
每次输液前10-20mml生理盐水脉冲式冲管
输液后10-20mml生理盐水脉冲式冲管，再用35mml肝素盐水正压封管（在最后0.5mml肝素盐水 时，边注射边向后缓慢拔针） 严格无菌操作 输血及其他血制品、脂肪乳、TPN等高粘制性药 物或输入两种液体之间（有配伍禁忌）应用1020mml生理盐水冲管 连续输液期间，应每班冲管一次 冲管时，无需每次检验回血
导管护理的十字方针



固定 通畅 无菌 观察 记录
压力监测系统的维护
条件允许下，应选择一次性材料。频繁更换监测管路可能 会导致发生更多的感染。应保持压力监测部件，包括定标 装置和冲洗溶液的无菌，尽量减少不必要操作。如果压力 监测装置体外端不用三通阀，而是肝素帽，则应注意其端 孔表面穿刺时须使用适宜的消毒剂。不提倡通过压力监测 系统管路输注液体。
推荐意见16：尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压
伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，如
引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭
胸壁导管，按无菌操作更换整个装置
胸腔闭式引流管的护理
观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，
并准确记录
拔管指征 X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸
困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可 拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎 一天
置管更换时间
推荐意见7：定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静 脉导管相关感染的方法。(推荐级别：D） 推荐意见8：不需要定期更换中心静脉导管。(推荐级别:B) 推荐意见9：血管内导管应尽早拔除。（推荐级别：E） 推荐意见10：紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不 宜超过48小时。（推荐级别：E） 推荐意见11：尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管， 权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要。 （推荐级别：D） 推荐意见12：不常规推荐抗生素涂层导管（推荐级别：A）
胸腔闭式引流管
目的：改善胸腔负压，使气、血、液从胸腔内排 出，促进肺复张，胸膜腔闭合，预防纵膈移位及 肺受压，恢复肺的功能。 引流管的位置：气胸引流的位置在锁骨中线第二 肋间隙，液胸引流的位置在腋中线与腋后线之间 的第6肋间隙或第7肋间隙
胸腔闭式引流管的护理
保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是
胸腔闭式引流管的护理
维持引流通畅 水封瓶液面应低于引流管胸腔出口 平面60CM。以免逆流造成感染。定时挤压引流管， 观察水柱是否随呼吸上下波动，如水柱无波动， 病人出现胸闷气促，应疑为引流管被堵塞，需设 法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促 使其通畅，并通知医生
胸腔闭式引流管的护理
脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭
抬高床头 30-45o
平卧位与半卧位VAP发病率对比 平卧23％ vs 半卧5％
Lancet 1999;354:1851 CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003
误ຫໍສະໝຸດ Baidu的控制

胃管的安置—最好安置到幽门以下 喂养—持续小量泵入，空肠营养 气管插管的重新设计
气囊的管理（25-30cmH2O ）
留置导尿管的护理
固定：防止尿路损伤
预防感染: 严格无菌操作
预防感染

导尿管相关性（catheter-associated， CA）感染 留置导尿管或先前 48 h内留置导尿管 患者发生的感染
导尿管相关性泌尿系感染发生率


单纯导尿管插入： 1 ～ 5% 开放留置导尿管>4d：几乎100% 维持闭式引流：> 20%
CRBSI的预防策略
操作的熟练程度与感染： 置管困难 体表定位盲穿 操作者技能生疏 操作时间过长
CRBSI的预防策略
导管的留置时间与用途：
在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间 如果拟留置导管的时间短于5-7天,颈内静脉因其发 生机械操作并发症率最低而适宜选择
CRBSI的预防策略
留置时间越长，发生感染的几率越大
留置尿管的护理
型号的选择
尽可能选择小号适合病人的尿管
选用两腔和三腔式导尿管
合适的型号非常重要！
留置尿管的护理

保持密闭的无菌引流系统 每日两次尿道口护理 尿袋的位置低于膀胱水平 排空尿袋
字母式集尿器
中心静脉导管的维护

导管相关血行感染 （catheter related blood stream infection CRBSI）：指留置血 管内装置的患者出 现菌血症，经外周 静脉抽取血液培养 至少一次结果阳性， 同时伴有感染的临 床表现，且除导管 外无其他明确的血 行感染源。
2011美国CDC指南预防CRBSI
导管植入考核表 手卫生 穿刺点，避免股静脉
最大无菌屏障
洗必泰消毒皮肤（消毒剂使用） 接头消毒擦拭 含洗必泰的贴膜（无菌敷料选择） 洗必泰洗澡（ICU）
预防
CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训。标准 化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降 低血管内导管感染率至关重要。
拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗
液、出血、皮下气肿等症状
脑室引流管
调节颅内压：正常0-15mmHg
过高引起可引起脑疝，过低可引起颅内低压综合 征
脑室引流管的护理
高度：以引流管开口处高于侧脑室额角10-15cm 为准 固定：一定的活动空间，翻身时避免意外拔管 保持通畅：不可受压、扭曲、打折，颅内压高时 可见引流液流出，颅内压不高时，虽引流不出， 但可见与脉搏一致的搏动，说明通畅
留置胃管的护理
留置胃管的目的

供给营养 胃肠减压 胃内容物的观察，协助诊断治疗
护理要点

固定 插入位置合适 保持通畅 勤观察、记录 抬高床头：防止返流误吸
控制胃内容物反流
为预防误吸，对接 受机械通气鼻饲患 者采取半卧位，是 减少胃内容物反流 进入下呼吸道的简 单有效方法
预防比治疗更重要
CRBSI的预防策略
培训与管理
⑴ 专业队伍与培训 ⑵ 监测与质量管理
推荐意见4：应持续对医护人员进行导管相 关操作的培训和质量控制。(推荐级别：A)
CRBSI的预防策略
置管及护理
穿刺点选择
深静脉穿刺点选择：深静脉穿刺点选择的安全性研究主要涉 及穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度， 导管留置时间长短与并发症等方面。
ICU各种常见导管 的维护
陈连方 蚌埠医学院附属一院重症医学科
各种管道的分类
供给性管道
排出性管道 监测性管道 综合性管道
分类
供给性管道——气管插管、吸氧管、中心静脉导 管、鼻饲管等，危重患者抢救时，这些管道被称 为“生命线” 排出性管道——导尿管、腹腔引流管、胸腔闭式 引流管、脑室引流管等
分类
监测性管道——放置在体内的“观察哨”和“监护 站”如PICCO导管、Ｓ－Ｇ导管等
综合性管道——同时具有监测和供给等多项功能， 如中心静脉导管，即可以输液也可以监测中心静脉 压，导尿管，即可以引流尿液也可以测腹内压
管道护理的一般原则



妥善固定 保持通畅 防止感染 严密观察 准确记录 保持置管的功能
否密闭，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖
严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，
以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，
防止感染
胸腔闭式引流管的护理
体位及固定 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位， 以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼 吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺 扩张。运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流 瓶位置应低于膝关节，保持密封