腹腔镜肾部分切除手术技巧精品课件

9
. 2019/11/1
8
手术入路：
回顾性分析51例腹腔镜肾部分切除患者临床 资料，其中32例患者采用经后腹腔途径， 19例患者采用经腹腔途径。
结论： 根据肿瘤位置选择手术入路，肾脏腹侧肿瘤宜
选择经腹腔途径，肾脏两极和背侧肿瘤选择经 后腹腔途径。
10
Journal of Urology, 2005, 174(3):841-845.
. 2019/11/1
9
肿瘤游离：
根据肿瘤位置确定游离的范围；
a
难缝的部位：如上下极的内侧缘，应多游离，尽量使切缘暴露，便于缝合；
辅助暴露：用Hem-o-lok或缝线牵拉Gerota’s筋膜；纱条垫高肾脏，便于切
除或缝合创面。
完全内生性肿瘤可
以使用术中B超引
导，或者经肾脏
Brodel线无血管层
面切开，充分暴露
15
. 2019/11/1
Biblioteka Baidu
14
动脉阻断：
半程阻断：适用范围广，对于 复杂肾肿瘤优势更为明显
回顾性收集61例行LPN手术的复杂性 肾肿瘤（RENAL ≥ 7分）患者资料， 32例全程阻断，29例半程阻断，随访 11-60个月。
结论：
对于复杂性肾肿瘤患者半程阻断可以显 著缩短肾脏热缺血时间，并且不增加手 术并发症发生率，而且可以降低动脉阻 断导致的肾损伤。
动脉阻断：
分支动脉阻断：适用于上下 两极肿瘤或者有单独分支动 脉供血的肿瘤。
共纳入LPN：75例， 主干动脉阻断37例；分支动脉阻断31例； 分支动脉阻断转为主干阻断7例
结论：分支动脉阻断可以缩短肾脏
热缺血时间，同主干动脉阻断相比较， 可以降低对肾脏功能的影响。
European Urology, 2011, 59: 849 – 855.
但操作空间较小，对于特殊 位置肿瘤处理较为麻烦。
BJU Int.2013 111(4):611-21
8
. 2019/11/1
7
手术入路：
两种手术入路各有优缺点， 由于患者体型及个人习惯等因素，
国内学者更熟悉后腹腔途径 a 国外学者多数倾向经腹腔途径
b
BJU Int.2013 111(4):611-21
14
. 2019/11/1
13
动脉阻断：
半程阻断：在动脉阻断状态下 完成肿瘤切除和瘤床第一层止 血，在不阻断状态下完成集合 系统缝合和肾实质对合。
前瞻性收集100例LPN患者资料，全程 阻断50例，半程阻断50例。
结论：半程阻断可以显著缩短肾脏
热缺血时间，并减低并发症发生率。
Journal of Urology, 2008, 179(2):627-632.
肿瘤后切除。
b
c
11
. 2019/11/1
10
肿瘤游离：
游离肿瘤过程中大量出血主要是动脉阻断不全，有多支动脉或者异位供血动脉；
术前CTA，有助于发现多支肾动脉和异位肾动脉；
术中出血也有静脉出血的可能，术前仔细评估肿瘤与肾静脉的关系，必要情况 下将动脉静脉分别阻断
如果没有术前CTA，也可根据 肾脏主干动脉的直径估计是否有 多支动脉；术中应将肿瘤周围的 肾脏与主动脉之间充分游离，有 助于发现异位供血动脉；
16
. 2019/11/1
15
动脉阻断：
零缺血：适用于体积较小的， RENAL评分较低的肿瘤，部分 肾门部肿瘤也可以考虑.
a
b
17
. 2019/11/1
16
动脉阻断：
不阻断肾动脉：适用于体积较小 的或者良性肿瘤
439例患者完成LPN手术，289例患者 ON-Clamp，150例患者OFF-Clamp， 两组患者肿瘤直径3.3 （0.5 – 13.5 ）vs 2.7（0.4 – 9 ） cm, P = 0.003；单因素分 析发现两组术后肾功能变化– 11.4% vs 5.8%， P = 0.046；多因素分析发现仅术 中出血量和肾缺血时间 是术后肾功能损伤 的独立预测因素。
结论
慢性肾脏病（CKD）患者行肾部分切除（PN）术后容易发生急性肾损伤（AKI）
和终末期肾病（ESRD）,手术前基础肾功能对于PN术后肾功能的影响较其他因
素更大。
Journal of Urology, 2008, 180(6):2363-2369.
6
. 2019/11/1
5
腹腔镜肾部分切除手术技巧
3
回顾性分析362例行肾部分切除的孤立肾患
者临床资料，发现肾部分切除术后保留的肾 单位质量和数量是术后短期和长期肾功能
的最重要的预测因素。
WIT＞25分钟是 长期肾功能下降 的独立预测因子。
Urology, 2012, 79(2):356-360.
5
. 2019/11/1
4
回顾性分析1169例行肾部分切除的患 者资料，以估计肾小球滤过率（eGFR） 评估患者术后肾功能。
2
肾部分切除术后肾功能的影响因素包括：
术前的基础肾功能； 保留的有效肾单位； 肾脏缺血的种类及时间。
Nature Reviews Urology, 2013, 10(5):275-83. Current Opinion in Urology, 2015, 25(2):95-9.
4
. 2019/11/1
手术入路
肾脏缝合
肿瘤游离 动脉阻断
7
肿瘤切除 肾脏降温
. 2019/11/1
6
手术入路： 共收集6项关于腹腔镜肾部分切除手术的临床研究
结论：经腹腔途径手术空
间大，解剖标志清楚，缝合 方便，但暴露肾动脉稍困难 ，对腹腔肠管干扰大； 后腹腔途径直接暴露肾蒂血 管，对腹腔肠管干扰小，手
术时间短，住院时间短，
其中＜35 岁患者少见，而≥ 35 岁患者发病率快速升高， 至75～80 岁人群达到 高峰（14.7/10 万），发病率及死亡率情况是男：女 = 2：1。
2
. 2019/11/1
1
外科手术是局限性肾癌的首选治疗
方法，对于条件允许的T1aN0M0的肾
癌患者，首选肾部分切除术。
3
. 2019/11/1
仁爱/济世/良医/康民
腹腔镜肾部分切除手术 技巧及并发症防治
Surgical Skills of Laparoscopic Partial Nephrectomy and
Management of Complications
安徽医科大学第二附属医院 张涛
1
. 2019/11/1
肾细胞癌是常见泌尿系肿瘤，我国肾癌发病率近年来呈快速增长趋势。
12
. 2019/11/1
11
动脉阻断：
肾动脉主干阻断： 阻断肾动脉主干，保证 在清晰的视野下精准切 除肿瘤，然后完成肿瘤 床止血和肾实质创面对 合； 由于肾脏热缺血时间限制 ，要求在有限时间内完成 肿瘤切除、创面缝扎止血 、集合系统破损修补和肾 实质缺损对合。
b
13
a
c
. 2019/11/1
12