作业治疗学OT 第2章 作业评估与记录

评估结果综合分析
对所得评估结果，要结合病史、临床体检结果及其
它资料作全面分析，排除因操作或主观判断等各方
面的误差因素，做出客观、准确结论
注重患者配合和环境影响
评定开始前应向被评定者讲明注意事项，求得合作，
保证被评定者处于评定所要求的生理状态 评定环境应相对安静、整洁，空气新鲜和温度适中， 以尽可能减少环境对评定结果的影响
确度高、重复性好的无创伤性的方法
用仪器测定，尽可能避免仪器操作上的误差
评估结果应客观
选用仪器法、指数法、量表法和操作评分等，尽 可能避免只通过患者或家属进行口头描述进行评 估 关注评估方法的信度和效度，强调方法学标准化、 定量化
重视疾病专用评定
脑血管意外、痴呆、手外伤和类风湿关节炎等疾 病，各有专门的功能评定量表，诊断性强，能较 确切地全面反映患者的功能状态，应该尽可能的 选用
生产性活动 工作 有薪工作 志愿活动 家务管理（打扫卫生，做饭）
10
2 3 5
玩耍（技能游戏）
休闲 安静娱乐（爱好，手工） 活动性娱乐（郊游，旅游） 社交活动（串门，聚会）
10
10 2 4
表2-3：COPM评定表
评估时间 评估内容
初评 活动评分 1 1．2 2．3 3．5 4．4 5．2 活动分1=活 动评分总和 ÷项目数 3.2 满意度评分 活动评分2 1 1．1 2．2 3．5 4．5 5．3 满意度分 1=满意度 总和÷项 目数 1．3 2．5 3．6 4．6 5．4
（二）活动分析
对肌肉骨骼运动系统损伤的患者可以采用生物力学
的方法辅助进行作业活动分析
对中枢神经系统损伤的患者可依据神经发育学原理
进行活动分析
分 析 方 法 举 例
第三节 加拿大作业活动行为评估
Canadian Occupational Performance Measure （COPM）
观察 评估
制定方案
回归家庭、 单位、社会
作业治疗 “诊断”与临床医学诊断
功能
疾病
作业治疗评估与物理治疗等其他评估
工作
生活
娱乐
独立
作业治疗评估目的
确定功能障碍 确定代偿潜力 制定治疗目标 确定治疗方案 判断治疗效果
比较治疗方案优劣
确定功能障碍
明确作业治疗“诊断” 找出患者有哪些活动障碍
和功能障碍，程度如何，包括确定障碍的部位、性 质和程度，了解患者丧失的功能
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—
—
—
—
—
c. 自我认识能力
2. 社会能力 a. 角色活动能力 b. 社会品行 c. 社交能力
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—
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—
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—
3. 运动能力
a. 粗大运动协调 b. 越中线运动 c. 单侧性运动 d. 双侧整合运动 e. 运动控制能力
d. 自我表达能力
3. 自我保护能力 a. 应对技巧 b. 时间控制能力 c. 自控能力 — — — — — —
任务分析（task analysis）
分析个人活动和行为构成、行为场景之间的动态关 系，是对某一项日常生活活动、工作生产活动或休 闲娱乐活动的基本行为构成以及患者完成该活动所 应具备行为场景的一个分析认识的过程
活动分析（activity analysis）
在治疗过程中评估治疗性活动中患者的主动性和行 为构成，是对一项治疗性活动的基本行为构成以及 患者能够完成该活动所应具备的功能水平的一个分 析认识的过程
复评 满意度评分 2 1． 2． 3． 4． 5． 满意度分2= 满意度总和 ÷项目数
活动项目 1． 2． 3． 4． 5． 得分
活动分2=活动评 分总和÷项目数
活动分差=活动分2-活动分1 满意度分差=满意度分2-满意度分1
案例分析
患者XX，女性，32岁，已婚，育有一儿（6岁）一女 （3岁 一年前车祸后右侧大腿截肢，于左侧下肢多处取皮 植于截肢处
= 1.6
= 2.2
第四节 作业治疗记录
作业治疗记录
作业治疗师对患者疾病在作业治疗实践中的发生、发 展、转归，及评估、诊断、治疗计划等医疗活动过程
—
—
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行为构成评估
— — — — — —
7. 记忆能力 8. 排序能力 9. 分类能力 10. 概念格式化 11. 位置归纳能力 12. 解决问题能力 13. 学习能力 14. 归纳能力 C. 社会心理技能构成 1. 心理能力 a. 价值观 b. 兴趣 — — — — — — — — — — — —
作业活动行为评估通常采用加拿大作业活动行为评
估（the Canadian occupational performance measure, COPM），一种以患者为中心、患者意愿 为主要治疗目标的评估方法
COPM最早由作业治疗师Law 博士确立，于1991年由
加拿大作业治疗师学会认定并出版发行
案例分析
目前情况 P：残肢感觉异常，健肢轻度髋关节活动度降低，生 活态度积极乐观 E：物理环境（家住三楼无电梯），社会环境（家庭 支持） O：日常生活自理，偶尔参加社交活动
项目
分数 （0~10） 10 10
自理活动
个人护理（穿衣，洗澡） 功能性转移（各种转移）
社区活动(使用交通工具）
确定代偿潜力
推断治疗潜力 即了解患者的机能代偿情况和预测 治疗后能达到的情况，判断患者的治疗前景是完全
恢复、部分恢复或者难于恢复
制定治疗目标
根据 “诊断”，正确地制定治疗目标，包括短期
目标及长期目标
确定治疗方案
确定损伤或疾患ห้องสมุดไป่ตู้程度、掌握障碍原因，可以确立 治疗的方案
判断治疗效果
评估是判断治疗结果的依据
可以给患者、家属及医疗单位展示治疗效果，以利 于进一步的治疗，或者中止治疗后进行预后总结
比较治疗方案优劣
根据当时、当地及康复机构的条件，制定多个治 疗方案，分析比较每个方案的疗效及投入效益比
例，筛选出花费小而效果好，患者及家属接受的
治疗方案
康复评估方法分类
康复医学通用评定方法
作业治疗特用评定方法
注意事项
重 点 突 出
方 法 熟 悉
结 果 客 观
评 定 专 用
综 合 分 析
配 合 环 境
评定重点应突出
重点在生活自理、学习和工作活动有关的综 合性功能上 日常生活活动能力评估、步态评估、上肢活 动能力评估（手功能评估）和工作生产相关 的能力评估等
所选方法应熟悉
必须选择熟悉的评估方法，尽量选择技术可靠、精
康复医学通用评定方法
康复治疗人员均采用的方法。如：徒手肌力评估、
关节活动度评估、心理评估、心肺功能评估和电诊 断等
作业治疗特用评定方法
主要被作业治疗师采用
任务分析、活动分析、加拿大作业活动行为评估、
职业评估、环境评估、手功能评估和认知知觉评
估等
作业治疗评估阶段
初期评定 中期评定 末期评定
分析方法
（一）任务分析
任务分析主要评估患者就诊时、治疗前和治疗后的 活动与行为构成、行为场景之间的关系。 可以从两个方面进行评定： -活动中行为构成的作用 -活动中行为场景的作用
（二）活动分析
患者能力应与治疗活动所要求的最低水平相符合 可选择比目前患者水平稍高的治疗活动 保证患者经过努力后能够安全完成，满足活动后的 成就感
后功能和满意度的改变
自理
生产 活动
娱乐 休闲
表2-3：COPM评定表
评估时间 评估内容
初评 活动评分 1 1． 2． 3． 4． 5． 活动分1=活 动评分总和 ÷项目数 满意度评分 活动评分2 1 1． 2． 3． 4． 5． 满意度分 1=满意度 总和÷项 目数 1． 2． 3． 4． 5．
休闲娱乐活动（play or leisure activities）
活动范畴（Performance Areas）
功能性转移：维持家庭内生活的转移能力
社区内转移：参与外出社交活动的转移能力
行为构成
行为构成（performance components）是指活动中
每一项动作的基本构成要素
同时，患者需确定调查当时患者对每项活动自身的 满意度，评分也是从1分（完全不满意）到10分（完 全满意） 1= 全部不满意 1= 完全满意
在患者的自选活动项目中，根据患者目前功能可以 选择作业治疗临床治疗目标
通过治疗前后满意度评分变化可以评测患者对治疗
的满意程度
根据活动分差和满意度分差可以了解到患者治疗前
作业行为构成（Performance Components）
C. 社会心理技能和构成（Psychosocial Skills and Psychological Components） 1. 心理能力 2. 社会能力 3. 自我保护能力
活动范畴 行为构成 A. 感觉运动构成 1. 感觉 a. 感觉意识 b. 感觉过程 (1) 触觉 (2) 本体觉 (3) 前庭 (4) 视觉 (5) 听觉 (6) 味觉 (12) 嗅觉 c. 知觉过程 (1) 实体觉 (2) 运动觉 (3) 疼痛反应 (4) 躯体辨别 (5) 左右辨别能力 (6) 物体辨别 (7) 空间定位 (8) 视遮盖分辨 (9) 物体前后辨别 (10) 深度感知能力 (11) 空间关系辨别 (12) 局部定向 2. 神经肌肉骨骼 a. 反射 b. 关节活动度 c. 肌张力 d. 肌力 e. 耐力 f. 姿势控制 g. 姿势定位 h. 软组织完整性
动作的基本步骤、运动类型和所需的基本功能
作业行为构成（Performance Components）
A. 1. 2. 3.
感觉运动构成 (Sensorimotor Components) 感觉 神经肌肉骨骼 运动能力
作业行为构成（Performance Components）
B. 认知整合与构成 （Cognitive Integration and Cognitive Components）
复评 两月后 满意度评分 2 1．3 2．5 3．7 4．7 5．5 满意度分2= 满意度总和 ÷项目数 5.4
活动项目 1．有薪工作 2．志愿活动 3．家务管理 4．社交聚会 5．郊游 得分
活动分2=活动评 分总和÷项目数
4.8
3.2 活动分差=活动分2－活动分1
满意度分差=满意度分2－满意度分1
行为场景
活动行为场景（performance context）则是指活
动发生的基本外界条件
时空条件、物质和社会环境等
活动行为场景评定表
活动范畴 活动行为场景 A. 时空方面 1. 年龄 2. 发育 3. 生命周期 4. 残疾状况 B. 环境 1. 物质环境 2. 社会环境 3. 文化环境 — — — — — — 活动所需场景 大 — 中 — 小 — 目前患者场景 大 — 中 — 小 — 说明 （如不需要可以标识为 “无”）
第二章 作业治疗评估与记录
本章内容
第一节 概述 一、作业治疗评估的目的 二、分类和步骤 第二节 任务分析和活动分析 一、任务分析 二、活动分析 第三节 加拿大作业活动行为评估 第四节 作业治疗记录
第一节 作业评估概述
作业治疗流程
观察 评估
病人转介到 作业治疗部
收集 信息 分析“诊断”
确定目标
实施治疗
活动所需功能
目前患者功能
大
— —
中
— —
小
— —
大
— —
中
— —
小
— —
说明 （如不需要可以标识为“无”）
f. 改变惯性运动 g. 精细协调与灵活性 h. 手-眼协调能力 i. 听-运动控制能力 B. 认知整合与构成 1. 警觉水平 2. 定向定位 3. 辨认 4. 注意力维持 5. 活动开始 6. 活动终止 — — — — — —
COPM的实施标志着作业治疗学临床思想体系的变革，
即以医师和治疗师为中心的作业治疗模式逐渐转向
以患者为中心的治疗模式
COPM由患者作为主体确立治疗目标
COPM的问卷调查表可以帮助作业治疗师和患者确立 功能受限的活动项目。初评在最初访问患者时进行，
复评则可以在治疗的过程中随时进行
患者从1～10分的范围内为其确认活动受限程度评分， 其中1是完全受限（全部依赖），10分是完全不受限 （完全独立） 1= 全部依赖 10= 完全独立
第二节 任务分析和活动分析
活动范畴
作业活 动活动 内容 行为构成 行为场景
活动范畴
活动范畴（performance areas）是指人类的所有 基本活动，包括： 日常生活活动（activities of daily living）
工作生产活动（work and productive activities）