急性肾衰PPT课件
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15
急性肾损伤鉴别(?）
正常 尿比 尿渗 值 重 透压 1.01 6005100 1.02 0m 0 Os m/k g 尿 Cr/ 血 Cr 10 尿 BU N/血 BU N 10 正常 值
尿钠浓 度 （15mm ol/L） 肾衰指 数：尿 钠/（尿 Cr/血Cr） 滤过钠 排泄分 数： 100×[( 尿钠/血 钠)/(尿肌 酐/血肌 酐)] 1
7
住院最高体温变化情况
40.5 40 体 39.5 温 39 38.5 38 37.5 37 36.5 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
头孢唑啉 磷霉素钠 利奈唑胺 万古霉素 头孢他啶 头孢哌酮舒巴坦 莫西沙星 左氧氟沙星
℃
住院天数 药物使用情况
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
11
患者的Rifle 分级
尿量无减少； 2011.12.31血肌酐 131umol/L（1.6倍）
GFR= (140-47）×90(kg) ÷[131（umol/l)×0.81]=78.9； (GFR下降35.9%）
2011.12.28血肌酐84umol/L，
GFR= (140-47）×90(kg) ÷[84（umol/l)×0.81]=123
1
201 1.02 522 865 284/ 2.1. 2/13 6.1= 1 1= 46.6 66
2012. 72 1.1
1.1
0.79
16
病史
2011.12.31：3：20左右突发胸闷气急，心电监护
室患者心率100bpm，律齐，呼吸频率30次/分，氧 饱和度70%，BP：200/100mmHg，体温38.9摄氏 度，听诊双肺散在哮鸣音；予速尿、地塞米松、喘 定、硝酸甘油及吗啡治疗，面罩接呼吸机Bipap模 式辅助通气；4:00硝酸甘油泵5ml/h, 5:10 调为 2ml/h ，5:45停硝酸甘油； 2011.12.31：10:48血压86/65mmHg，HR61bpm， 律齐。周身皮肤湿冷，予多巴胺静脉泵注；
Page 6
病例1
男，47岁，“发热伴腹泻三天”于2011年12
月24日入院，入院诊断：肠道感染，感染性 休克，多器官功能不全。12月23日我院胸部 CTห้องสมุดไป่ตู้示右下肺少许炎症，两上肺肺气肿，两 侧胸膜肥厚；腹部CT提示轻度脂肪肝。过敏 史：头孢噻肟、硝苯地平过敏?高血压史，长 期皮疹皮炎病史，华山医院诊断“嗜酸性粒 细胞增多性皮炎”，予激素治疗，患者不规 则服用；
腹部CT提示轻度脂肪肝。
肾后性无依据。
Page 14
糖肽类抗生素肾脏 损害
引起急性肾小管坏死，呈剂量依赖性。
急性肾小管坏死
1、尿比重、渗透压: 等渗尿( 比重< 1. 012, 渗 透压<350mOsm /kg H 2O ) 2、尿钠浓度: > 40mEg /L 3、滤过钠排泄分数( FENa) : > 1% 4、肾衰指数(RFI) : > 1
9
2011.12.28开始万古霉素50万u,q8h+头孢他 啶2g, q12h;
10
再次抉择?
2011.12.30血培养：金葡菌（MSSA); 2011.12.30尿量1900ml; 2011.12.31血尿素6.1mmol/L，血尿酸274umol/L，
血肌酐↑ 131umol/L；C反应蛋白↑93.9mg/L；血白 细胞41.23X10^9/L，中性粒细胞百分比95.5%，淋 巴细胞0.9 %，嗜酸性粒细胞0；（6AM) 2011.12.31尿蛋白++，红细胞3-5/HP,白细胞24/HP; 2012.1.1N已酰D葡萄糖苷酶↑ 18.4U/L，血半胱氨 酸蛋白酶抑制蛋白C ↑ 2.38mg/l
诊断：急性肾功能不全（肾损伤危险）
Page 12
早期标志物
N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)
肾小管损害敏感和持久的指标，其上升幅度与肾 损伤程度成正比，可早于Scr 12～96 h升高，特 异性较差；
半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cys C)
较SCr改变要提前1-2 天；
Page 13
AKI病因鉴别
急性肾衰竭
定义
肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。 定义不统一，分级不精确。
Page 2
Rifle 分级
为规范、准确描述ARF，ADQI（the international Acute Dialysis Quality Initiative）于2004年提出了急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）的概念 AKI由轻到重依次分为Risk，Injury，Failure 三 个级别 AKI患者的转归分为Loss与End-stage kidney disease两个级别 Risk Injury Failure Loss End-stage=Rifle
Page 3
Rifle 分级标准
分类 Risk Injury Failure GFR 标准 尿量标准
血肌酐×1.5或GFR下降>25% 血肌酐×2或GFR下降>50% 血肌酐×3或GFR下降>75%或 血肌酐>355umol/l或急性升 高>44.2umol/l 肾功能彻底丧失>4周
<0.5ml/kg/h ×6h <0.5ml/kg/h ×12h <0.3ml/kg/h ×24h或 无尿×12h
12.24 26 28 30 1.1 1.3 1.5 1.7 1.9 11 13 15 17 19
住院天数
8
治疗抉择？
2011.12.28血培养：金葡菌（MSSA); 2011.12.28血尿素↑8.8mmol/L，血尿酸186umol/L，
血肌酐84umol/L；C反应蛋白↑86.8mg/L；降钙素原 ↑ 4.55ng/mL；血白细胞15.19X10^9/L，中性粒细 胞百分比79.6%，淋巴细胞9.9% ，嗜酸性粒细0.1 %； 2011.12.25尿蛋白+，红细胞2-5/HP,白细胞0-2/HP; N已酰D葡萄糖苷酶4.8U/L，血半胱氨酸蛋白酶抑制 蛋白C ↑ 1.63mg/l
Loss
End-stage
肾功能彻底丧失>3月
Page 4
临床表现
尿量异常
最常见特征，也有非少尿型；
容量超负荷
心衰肺水肿症状，脑水肿，凹陷性水肿等；
氮质血症
消化系统症状，尿毒症脑病，出血倾向；
代谢性酸中毒 电解质紊乱
Page 5
急性肾小管坏死典型病程
起始期（肾前性期）：可逆转； 维持期（少尿期）：典型7-14天； 多尿期：常持续1-3周； 恢复期：肾小管功能需数月恢复；
急性肾损伤鉴别(?）
正常 尿比 尿渗 值 重 透压 1.01 6005100 1.02 0m 0 Os m/k g 尿 Cr/ 血 Cr 10 尿 BU N/血 BU N 10 正常 值
尿钠浓 度 （15mm ol/L） 肾衰指 数：尿 钠/（尿 Cr/血Cr） 滤过钠 排泄分 数： 100×[( 尿钠/血 钠)/(尿肌 酐/血肌 酐)] 1
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住院最高体温变化情况
40.5 40 体 39.5 温 39 38.5 38 37.5 37 36.5 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
头孢唑啉 磷霉素钠 利奈唑胺 万古霉素 头孢他啶 头孢哌酮舒巴坦 莫西沙星 左氧氟沙星
℃
住院天数 药物使用情况
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
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患者的Rifle 分级
尿量无减少； 2011.12.31血肌酐 131umol/L（1.6倍）
GFR= (140-47）×90(kg) ÷[131（umol/l)×0.81]=78.9； (GFR下降35.9%）
2011.12.28血肌酐84umol/L，
GFR= (140-47）×90(kg) ÷[84（umol/l)×0.81]=123
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201 1.02 522 865 284/ 2.1. 2/13 6.1= 1 1= 46.6 66
2012. 72 1.1
1.1
0.79
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病史
2011.12.31：3：20左右突发胸闷气急，心电监护
室患者心率100bpm，律齐，呼吸频率30次/分，氧 饱和度70%，BP：200/100mmHg，体温38.9摄氏 度，听诊双肺散在哮鸣音；予速尿、地塞米松、喘 定、硝酸甘油及吗啡治疗，面罩接呼吸机Bipap模 式辅助通气；4:00硝酸甘油泵5ml/h, 5:10 调为 2ml/h ，5:45停硝酸甘油； 2011.12.31：10:48血压86/65mmHg，HR61bpm， 律齐。周身皮肤湿冷，予多巴胺静脉泵注；
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病例1
男，47岁，“发热伴腹泻三天”于2011年12
月24日入院，入院诊断：肠道感染，感染性 休克，多器官功能不全。12月23日我院胸部 CTห้องสมุดไป่ตู้示右下肺少许炎症，两上肺肺气肿，两 侧胸膜肥厚；腹部CT提示轻度脂肪肝。过敏 史：头孢噻肟、硝苯地平过敏?高血压史，长 期皮疹皮炎病史，华山医院诊断“嗜酸性粒 细胞增多性皮炎”，予激素治疗，患者不规 则服用；
腹部CT提示轻度脂肪肝。
肾后性无依据。
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糖肽类抗生素肾脏 损害
引起急性肾小管坏死，呈剂量依赖性。
急性肾小管坏死
1、尿比重、渗透压: 等渗尿( 比重< 1. 012, 渗 透压<350mOsm /kg H 2O ) 2、尿钠浓度: > 40mEg /L 3、滤过钠排泄分数( FENa) : > 1% 4、肾衰指数(RFI) : > 1
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2011.12.28开始万古霉素50万u,q8h+头孢他 啶2g, q12h;
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再次抉择?
2011.12.30血培养：金葡菌（MSSA); 2011.12.30尿量1900ml; 2011.12.31血尿素6.1mmol/L，血尿酸274umol/L，
血肌酐↑ 131umol/L；C反应蛋白↑93.9mg/L；血白 细胞41.23X10^9/L，中性粒细胞百分比95.5%，淋 巴细胞0.9 %，嗜酸性粒细胞0；（6AM) 2011.12.31尿蛋白++，红细胞3-5/HP,白细胞24/HP; 2012.1.1N已酰D葡萄糖苷酶↑ 18.4U/L，血半胱氨 酸蛋白酶抑制蛋白C ↑ 2.38mg/l
诊断：急性肾功能不全（肾损伤危险）
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早期标志物
N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)
肾小管损害敏感和持久的指标，其上升幅度与肾 损伤程度成正比，可早于Scr 12～96 h升高，特 异性较差；
半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cys C)
较SCr改变要提前1-2 天；
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AKI病因鉴别
急性肾衰竭
定义
肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。 定义不统一，分级不精确。
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Rifle 分级
为规范、准确描述ARF，ADQI（the international Acute Dialysis Quality Initiative）于2004年提出了急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）的概念 AKI由轻到重依次分为Risk，Injury，Failure 三 个级别 AKI患者的转归分为Loss与End-stage kidney disease两个级别 Risk Injury Failure Loss End-stage=Rifle
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Rifle 分级标准
分类 Risk Injury Failure GFR 标准 尿量标准
血肌酐×1.5或GFR下降>25% 血肌酐×2或GFR下降>50% 血肌酐×3或GFR下降>75%或 血肌酐>355umol/l或急性升 高>44.2umol/l 肾功能彻底丧失>4周
<0.5ml/kg/h ×6h <0.5ml/kg/h ×12h <0.3ml/kg/h ×24h或 无尿×12h
12.24 26 28 30 1.1 1.3 1.5 1.7 1.9 11 13 15 17 19
住院天数
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治疗抉择？
2011.12.28血培养：金葡菌（MSSA); 2011.12.28血尿素↑8.8mmol/L，血尿酸186umol/L，
血肌酐84umol/L；C反应蛋白↑86.8mg/L；降钙素原 ↑ 4.55ng/mL；血白细胞15.19X10^9/L，中性粒细 胞百分比79.6%，淋巴细胞9.9% ，嗜酸性粒细0.1 %； 2011.12.25尿蛋白+，红细胞2-5/HP,白细胞0-2/HP; N已酰D葡萄糖苷酶4.8U/L，血半胱氨酸蛋白酶抑制 蛋白C ↑ 1.63mg/l
Loss
End-stage
肾功能彻底丧失>3月
Page 4
临床表现
尿量异常
最常见特征，也有非少尿型；
容量超负荷
心衰肺水肿症状，脑水肿，凹陷性水肿等；
氮质血症
消化系统症状，尿毒症脑病，出血倾向；
代谢性酸中毒 电解质紊乱
Page 5
急性肾小管坏死典型病程
起始期（肾前性期）：可逆转； 维持期（少尿期）：典型7-14天； 多尿期：常持续1-3周； 恢复期：肾小管功能需数月恢复；